5、临床路径质量控制与管理

南昌大学第一附属医院伍姗姗临床路径质量控制与管理2临床路径(clinicalpathway,CP)是从入院到出院的过程。是根据循证医学原则，由一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的或表格式的医护计划。本质上是环节质量管理。强调在限定的时间内达到预期的目标。临床路径概念将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。在我国CP管理已不是医院自主行为而已变成了政府的主导管理行为。重要的现实意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异医院质控医生甲医生乙医生丙病人医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务符合进入路径标准临床路径管理的流程5临床路径制定阶段评价改进阶段计划准备阶段临床路径实施阶段1234控制好关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效临床路径质量控制的主要内容质量控制的关键环节7实施控制评估与反馈计划准备1.信息化2.相关文件和制度3.组织体系3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案实时监控终末质控：变异分析1.监控指标评估2.经济学分析评估3.反馈与改进基础环节的质控内容1.信息系统建设：临床路径管理软件，支持临床路径管理2.需建立的相关文件和制度–制定本院临床路径实施方案–临床路径开发与实施的规划和相关制度–有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序–有对执行“临床路径”的病例进行监测的相关规定与程序。–对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。–建立临床路径统计工作制度3.建立组织体系及其职责：临床路径管理委员会临床路径指导评价小组科室临床路径实施小组4.病种选择–筛选临床路径管理实施科室和实施病种目录，–确定开展临床路径的科室和病种5.有临床路径文本自行设计修改卫生部的版本6.实施临床路径教育、培训与考核过程环节的质控内容1.建立部门协调机制2.实时监控：收集、记录实施中存在的问题与缺陷变异分析：患者因素、系统因素、医护人员因素依从性分析：医护人员对临床路径认识不足、操作不熟练、忘记医嘱、忘记路径、我行我素、新来员工不了解、路径设计有缺陷终末环节的质控内容1.质控指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施5.调整病种、修订文本6.持续改进有效临床路径质控的要点1.病种筛选2.文本的制订3.宣传动员和培训教育4.实施流程、检查、分析与评估5.结果反馈1.临床路径病种的选择病种选择原则常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；最能代表专科技术水平的病种。所选病种既有诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。注意病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施CP。14对某些疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：胆总管结石病种，有急诊行胆总管内镜下取石术、入院第三天择期行胆总管结石取石术等。（胆总管结石临床路径表单一、胆总管结石临床路径表单二等）2.临床路径文本的制订可包括以下内容评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊；检查和化验；医疗措施；治疗和护理；活动；饮食；病情监测；宣教；出院计划；治疗护理结果等内容。修改卫生部临床路径版本•“医嘱”、“主要诊疗工作”和“护理工作”应根据本院情况修改•平均住院日的长短，应根据本院情况制订•修改卫生部CP,其文本框架为部版本修改卫生部临床路径工作路线示意图医生修改草拟合稿科主任审阅卫生部CP版本上报医院科室执行护士修改讨论论证再次讨论文本制作胆总管结石标准住院流程胆总管结石临床路径表单一、适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作□病史采集和体格检查□完成病历书写□评估患者全身状况及合并症□完善常规检查□上级医师查房，明确下一步诊疗计划□根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证与禁忌症□对患者及家属进行相关宣教□进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书□上级医师查房□完成三级查房记录□行ERCP取石术□术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症□补液治疗，并应用广谱抗菌药物重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低脂半流食□无症状者不用药□有腹痛、黄疸者需用药治疗：1.解痉：选用25%硫酸镁2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮3.改善凝血功能：维生素K1。4．补液治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查□腹部超声、心电图、胸片、肺功能、血气分析□超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低脂半流食□无症状者不用药□有腹痛、黄疸者需用药治疗：1.解痉：选用25%硫酸镁。2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。3.改善凝血功能：维生素K1。4．补液治疗临时医嘱：□次晨禁食□碘过敏试验□带药：镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药□预约ERCP长期医嘱：□消化内科护理常规□特级护理□术前禁食水□术后药物治疗：1.禁食2.行乳头切开或乳头开口球囊扩张者需抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。3.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。4.术中有出血：加用止血敏5.术中进入胰管、术后淀粉酶高或并发胰腺炎者：加用生长抑素及常规通便治疗（大黄+芒硝）。6.静脉补液临时医嘱：（术后）□复查肝功能、电解质（必要时）□术后3小时血淀粉酶□次日6时血淀粉酶、血常规主要护理工作□协助患者及家属办理入院手续□进行入院宣教□静脉抽血□基本生活和心理护理□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备□基本生活和心理护理□观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4-5天（术后第1天）住院第5-6天（术后第2-3天）住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作□观察患者腹部症状和体征□上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划□复查异常化验指标□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教□观察进食/水后患者腹部症状和体征变化□上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划□复查异常化验指标□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教□上级医师查房、确定能否出院□通知患者及家属出院□向患者及家属交代出院后注意事项□准备出院带药□通知出院处□将出院记录副本交给患者□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□一级护理□试饮水□药物治疗：1.行乳头切开或乳头开口球囊扩张者需继续抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。3..术中有出血：继续用止血敏。4.术中进入胰管、术后淀粉酶高或并发胰腺炎者：继续用生长抑素及常规通便治疗（大黄+芒硝）。5.静脉补液临时医嘱：□血常规、肝功能、电解质（必要时）□复查血淀粉酶（必要时）、脂肪酶长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□流食□药物治疗：1.行乳头切开或乳头开口球囊扩张者需继续抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。3.腹痛缓解、淀粉酶正常者停用生长抑素及通便治疗。4..静脉补液。临时医嘱：□血常规、肝功能、电解质（必要时）□复查血淀粉酶（必要时）脂肪酶□腹部超声长期医嘱：□出院带药：口服质子泵抑制剂□门诊随诊主要护理工作□基本生活和心理护理□监督患者用药□基本生活和心理护理□监督患者用药□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□领取出院带药病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名开发本院临床路径版本CP文本类型格式不是唯一的医院可探索和发挥自己的创造力除卫生部发布的CP外，应开发其它病种文本中各项目内容要符合“合理检查、合理用药”原则本院临床路径开发工作路线示意图医生制订草拟合稿科主任审阅本院CP版本上报医院科室执行护士制订讨论论证再次讨论文本制作临床路径设计组成员选择临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。注意成员的广泛性和多专业性28路径与时间的设计CP是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。CP的时间性包括患者平均住院天数诊疗项目的时限性要求路径日程的时间安排等。临床路径的文本开发•临床路径文本的种类a.医师版临床路径文本b.患者版临床路径文本29医师版临床路径表用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单是一个指导性的文本是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依据。临床路径的表的内容包括1.预期目标：包括预期住院天数、费用和转归2.日程或时段；3.诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处置、教育、入出院准备4.其他：如变异记录、执行者记录和使用说明医师版临床路径文本30诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定循证医学实践的四个步骤：（1）提出临床问题（2）搜索相关文献，寻找最佳证据（3）评价证据的真实性（4）将证据用于临床实践临床路径文本诊疗项目的确定3132路径设计论证一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。CP的设计时必须做好充分论证；当某病种路径完成后，一定要在临床路径设计小组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用；CP出台前，必须经专门的组织进行审核认可。333.宣传动员和培训教育各种方式的宣传动员分别与科室负责人交流、沟通培训教育：培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。培训主要包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度4.实施流程、检查、分析与评估患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程3536基本条件准备医院领导的决心和重视具有具有良好内部协调机制具有合理使用抗菌药的管理措施具有缩短平均住院日的管理措施•临床路径领导小组：由院长任组长，分管院长和其他院领导任副组长，医务科、质控科、护理部、信息科等相关职能科室负责人为成员，负责临床路径组织领导及科间的协调工作。•临床路径实施小组：由科主任为组长，主任医师、护士长、临床药师为成员的，具体负责病种临床路径实施和临床路径相关资料的收集和整理工作。•个案管理员：由住院总医师担任，具体实施临床路径诊疗工作。•专门的登记本：对临床路径管理病例按要求进行登记，内容包括病种、患者基本信息、入出院时间以及变异原因等临床路径的实施流程1.经治医师完成患者的检