临床路径

临床路径（ClinicalPathway，CP）中国医院协会评价评估部王吉善开展临床路径国际背景临床路径最早称“关键路径法”（CriticalPathsMethod,CPM）是美国杜帮公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术之一。20世纪80年代中期，美国政府为了抑制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）51984年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出第一步护理临床路径，揭开了临床路径应用的新篇章。对某些采取DRG管理的病例按一定的医疗护理计划进行诊疗护理，既可达到预期效果，又可缩短住院天数，节约费用，当时取名为关键路径。CPM提出后受到美国医院界的重视，试行、推广成为目前较盛行的既能贯彻持续质量改进（CQI）又能节约资源的治疗标准化模式，并称之为临床途径—临床路径（ClinicalPathway，CP）。目的：实现医疗保险的预付制度。它是一种能够达到预期目标的一种保证措施或者手段。作用与用途提高医疗质量，降低医疗风险缩减临床治疗的变异；有效利用医疗资源减少医疗成本支出建立团队性的医疗随着CP应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途——控制费用增长;而是医院质量管理有效模式和工具。管理标准或指南疾病诊疗标准病种付费标准管理工具（有效控制费用与平均住院日）评估标准质量评价标准过程评价标准临床路径有多个别名CriticalPathways关键路径CriticalPathsofcare医疗护理路径CareMap医疗护理示图ClinicalPathways临床路径ClinicalGuideline临床指南PracticeGuideline作业指南Clinicalprotocols/Algorithms临床治疗方案ClinicalBenchmarking临床标杆1984年美国RhodeIsland医院的内科医师制定出了供医师使用的临床路径。至1993年共开发出25个内科临床路径和50个外科临床路径。因此，临床路径在一些国家得以迅速推广，先后传入英、法、澳大利亚、新加坡、日本等26个国家。我国的台湾、香港也较早地引入了这一医疗质量管理方法。11国外临床路径的应用推广在时间上，世界性地有过4个阶段：第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；而第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。12欧洲路径协会(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份调查，评估了在2004-2005年间应用CP的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为21％一40％；在澳大利亚、加拿大、英格兰为11％一15％；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6％一10％；在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为1％一5％。1992年芝加哥几家医院联合开发CABG手术的临床途径，1993年6家医院完成了临床途径指南，4家医院开始使用，效果非常明显，在使用的第一年，4家医院的平均住院日减少了1.7天，节省了$896，000的医疗成本。除了节约成本和提高质量外，联合开发临床途径使医院可以收集大范围的基础数据与将来的医疗结果进行对比。也使医院可以建立社区标准，用来向第三方付费者和社区内的病人说明哪些医院可以提供高质量的医疗服务.另外，开发医院间的联系网络，使他们可以分享信息和改进社区内的医疗质量。14美国ProvidenceMedicalCenter骨科从1995年对全关节形成术(totalkneeathroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37%。151995年，美国成立了直接由美国西南外科协会(SWSC)领导的临床路径委员会，专门指导医疗机构开展临床路径的工作。至2007年，美国80%以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径。2005年，德国在全国推行了CP新型服务模式的改革。据德国有关方面透露，通过改革，原来为8d的全国平均住院日缩短了2～3d（下降20-30%），医院的数量从2000多家裁减到1400家，病床从45万张减至30万张（下降30%）。16临床路径在美国20世纪80年代以后逐步发展起来后，日本是较早引入临床路径的国家之一。CP应用后的变化：1.明显缩短术后康复时间大阪市立岸和田市民医院从1999年将CP引入胃癌、大肠癌手术。与引入CP前相比，不仅大大缩短了开始经口摄食时间、术后留置导管天数和术后输液天数，还明显缩短了术后高营养输液的天数。172.术后用药方法和用药持续时间发生改变对于脊柱手术的术后抗生素用药:引入CP前术后2周的点滴和口服引入CP后第一年术后1周的点滴和口服第二年点滴5天（术前1天，术后4天）第三年点滴3天（术前1天，术后2天）规范药物使用方法和用药时间183.对患者康复有利患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后回归社会等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。4.有效降低了医疗费用人工膝关节置换术病人平均医疗费用降低了9345.5元；人工髋关节置换术病人组平均住院日缩短了1.06天，平均医疗费用降低了4105.3元。195、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且不断更新和改进。促进了科室建设和发展，通过达成共识，使大家在共同的平台上开展工作。6、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于该病种的60%-80%，把大部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的复杂病例上，相对有序的活动可减少工作负荷。7、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系统。应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优化、质量评价以及绩效考核等。20临床路径在我国的应用和发展1996年我国大陆医院开始引入临床路径的理念，但当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。2002年5月25日在北京召开了“临床路径研讨会”.从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。并将临床路径应用于医疗质量管理，经过10余年的探索，积累了一些经验。22从2003年至2009年，有文献报道的实施临床路径的医院约有162家，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。除港澳台外，我国大陆的31个省市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。23CP的定义内涵要素文件模式流程定义临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对特定类型的病人提供多学科临床医疗服务的方法，并出于持续评价和自我不断完善的目的，需要记录在路径执行中出现的异常情况和差异，进而作出解释。通常情况下，临床路径用工作流程图的方式表示。内涵强调时间性，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。路径中所涉及的方法强调有效性。临床路径更多关注实践性，即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。内涵从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。但临床路径确定后，至少有70%—75%的病人应该按常规路径进行治疗；25%—30%的病人可与路径有偏差。组成要素病人类型；常用的医疗照顾方法和实施的时间顺序；多学科的临床医疗、护理；其他专科医师、辅助科室人员；偏离常规路径的差异问题；连续性评估和改进。基本文件路径表差异报表工作手册指导性文件住院日2３４５…出院日术前（术日）术１术２2Ｈ6Ｈ24Ｈ诊断性检查处置治疗药物营养活动出院计划时间轴内容轴•Cp是预先制订的起点与终点的流程；•以表格形式把医嘱、检查、护理等主要医疗过程进行规范，同时在路经上执行签字负责；•一份病案以医疗全过程进行记录；传统模式病人路径丙路径乙路径甲结果丙结果乙结果甲医师甲医师乙医师丙同行评估传统模式病人路径丙路径乙路径甲结果丙结果乙结果甲医师甲医师乙医师丙医师甲医师乙医师丙同行评估临床路径模式病人医师甲医师乙医师丙临床路径结果CQI临床路径模式病人医师甲医师乙医师丙医师甲医师乙医师丙临床路径结果CQI患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程33临床路径管理举例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、诊断依据：根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。持续剧烈胸痛30分，含用硝酸甘油不缓解;相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK—MB、肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）升高。三、治疗方案的选择及依据：根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。一般治疗；再灌注治疗（1）直接PCI：①具备PCI的条件；②高危患者；③有溶栓禁忌证者；④发病时间3小时；⑤疑诊为STEMI者（以上情况为优先选择急诊PCI指证）。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（doortoballoon）时间90分钟。（2）静脉溶栓治疗：无溶栓禁忌证,①发病时间≤3小时；②不能行急诊PCI；③PCI延误时间者（doortoballoon时间90分钟）（以上情况为优先选择溶栓指证）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）30分钟。四、临床路径标准住院日为10-14天五、进入路径标准：第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症或并发症者；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、治疗前准备（治疗前评估）就诊当天所必须的检查项目：1.ECG；2.心电、血压等监护；3.血常规+血型；4.凝血功能；5.心肌损伤标记物；6.肝、肾功能、电解质、血糖；7.感染性疾病筛查。根据患者具体情况可查：1.血脂、脑钠肽（BNP）；2.尿、便常规+潜血、酮体；3.血气分析；4．X-ray（胸片）；5.超声心动检查七、选择用药：1.抗缺血药物：硝酸脂类药物、β阻滞药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；2.抗血小板药物：阿司匹林和氯比格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，可选用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4.调脂药物：他汀类药物。八、手术时间：为AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过１２小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手术内置物：冠状动脉内支架；3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；４．住院术后第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（动态观