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临床路径管理培训医务部2011.9.5临床路径实施意义规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案定义临床路径是指医疗、护理及相关专业人员在患者疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制订的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。针对每一个进入临床路径的住院病人，医生在病人入院第一天就必须遵照临床路径表单的项目内容确定诊疗工作、检查项目、护理级别、饮食类型并下达相关医嘱。执行过程如果临床路径表单中的医嘱未能执行，就必须在病历中写明原因；如果医生变动了临床路径表单中的医嘱或新增了医嘱、或者医嘱推迟、手术推迟执行，也需要在病程记录中写明原因。病种病例分型病种即ICD-10病种分为A型（一般）、B型（急症）、C型（合并症）、D（危重）。我院扩大实施临床路径试点专业原则1、全院绝大多数临床科室（专业）试点试行，试行病种由病历质控（运行和终末）打分并纳入科室年终考核目标成绩。2、临床路径管理是由科室专业内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗、护理模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。3、路径完成后，科室专业成员根据临床路径的结果，分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。执行流程疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。执行内容1、患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。2、临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。注重的四个要素1、其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等;2、路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。注重的四个要素3、路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限。4、其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。实施“临床路径”要求在实际应用中不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；组织实施1.各试点科室每月组织对本专业临床路径管理试点工作进行分析评估。2.医院定期召开临床路径管理工作会，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验、相关信息分析评估。科室实施小组履行以下职责1、负责临床路径相关资料的收集,记录和整理;2、负责提出科室临床路径病种选择建议,并同药剂,检验及财务等部门共同制定临床路径的文本;3、结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议;4、参与临床路径实施效果评价与分析,并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整.个案管理员履行职责1、负责实施小组与委员会,指导评价小组的日常联络;2、牵头临床路径文本的起草,指导经治医师分析病人变异情况;3、指导每日临床路径诊疗项目的实施,加强与患者的沟通;4、根据临床路径实施情况,定期汇总,分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。入径病种选择1、原则：规定依据我院2009、2010年度科室出院病种数前3位为范围选择。2、同时考虑以下几点：①科室内医疗小组的专业特长；②已经开展的临床路径的科室的结果与经验；③整体护理的开展情况；④参与人员对该病种的专业素质、专业水平和沟通能力等。实施临床路径时医生的职责决定病人进入或退出临床路径；执行临床路径表上的治疗项目；评估进度；分析变异。实施临床路径时护士的职责病人入院后立即通知个案管理者；执行临床路径表上的护理项目；有变异时及时与医生讨论。（取得参与人员同意）选择开展路径人员1、科室建立临床路径的实践小组。2、人员包括：科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护师和护理小组长或个案管理者。3、人员分工：制定每个人的具体任务。如：主治医师负责收集和统计病人住院期间治疗情况、住院天数等；护士运用护理程序收集和统计通过护理手段促进或延缓病人康复的因素等。建立要推行的手术或疾病的临床路径路径内容及表格制定在临床路径的实施过程中（参考卫生部范本），对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估制定标准化医嘱标准化医嘱是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等。标准化医嘱应与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。实施结果的评估与评价1、包括以下项目：住院天数；医疗费用，病人的平均住院成本；照顾品质/临床结果；病人/家属的满意度；工作人员的满意度；资源的使用；病人的并发症发生率和病人再住院率。实施结果的评估与评价2、修正与改良临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照护，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。实施结果的评估与评价3、追踪与评价除对临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路经应随着医学与社会的发展不断地改进，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。临床路径的变异处理1.变异的定义：变异是制定的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比发生了变化。2.变异的分类实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟等；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。实施要点治疗计划：主要治疗计划(用药或手术、工作效率与医疗安全、医疗费用与成本等)；辅助治疗计划(其他病症治疗用药和治疗操作等)。医患沟通计划(知情、同意、宣教等沟通)；实施要点准入标准：诊断依据、诊断标准、转归标准、出院标准以及人员资格、手术分级、安全用药等；风险控制：用药安全/抗生素使用、手术与麻醉、应急预案、贵重耗材/进口药品控制以及无菌操作、器械安全、设备安全与医院设施安全管理；实施要点流程管理：即以病人为中心的住院每日医护服务管理如：入出院、诊断会诊、诊疗疗程、围手术期管理、医患沟通等流程控制；医疗费用：病人诊疗项目及费用适度控制等,可分类别、分时段逐一分析；实施要点时限要求：接诊、化验、检查、病理、医嘱、查房、会诊、病历、疗程、巡视、质控,以及入院、术前、手术、术后、疗程、出院等时段的项目时间要求；实施要点成本控制：用于某个病人的直接或间接成本控制,可分类别、分时段逐一分析；管理协调：要求院领导解决的跨部门的问题，如住院效率提高后医技科室服务能力不足问题。指标管理业务指标：收治病种患者人数与收入、全科收治病种患者总数与收入；质量指标：病种分型治疗转归情况、三级医师质控完成情况、病案书写质量评估；指标管理住院日：病种分型实际住院日、病种平均住院日、全科平均住院日/床位使用率；病人费用：病种分型医药费用与药比、病种医药费用与药比、病人平均医药费用与药比；指标管理医院成本：病种分型医院成本、病种平均医院成本、病人平均医院成本；重点控制：病种分型医护流程改进情况、病种分型风险识别与控制措施。指标管理指标管理