婴幼儿喘息课件

10/17/20191婴幼儿喘息（CroupinYoungChildren）赵宏霞南方医科大学附属深圳妇幼保健院儿科April10th2012Cantherebeanythingmoreennoblingthantohelpachild?10/17/20193主要内容125463主要内容10/17/20194婴幼儿喘息的重要性近半数儿童有婴幼儿期喘息史婴幼儿喘息诊断模糊存在治疗过度或不足10/17/20195病因病因闭塞性细支气管炎异物吸入哮喘先天气道畸形胃食道反流病呼吸道感染10/17/20196呼吸道感染病毒感染与喘息关系密切,非典型病原体占有一定地位，细菌感染地位不确定。RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因鼻病毒感染在毛细支气管炎喘息和哮喘比较常见其它喘息相关性病毒：肠道病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒等。10/17/20197病毒感染是婴幼儿喘息的主要病因之一10/17/20198哮喘为反复喘息的主要原因之一。诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。婴幼儿哮喘诊断困难，大多取决于临床判断与评价。短效2受体激动剂+ICS试验治疗（用药显著改善，停药恶化），年龄越小，非哮喘可能性越大。10/17/20199持续顽固性喘息的常见原因先天性气道畸形异物吸入胃食道反流病闭塞性细支气管炎持续顽固性喘息的常见原因10/17/201910症状：常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉，肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺；反复呼吸道感染，小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点，大龄儿童以慢性咳嗽为特征。诊断思路：早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜，类激动剂治疗无效，常诊断为GER，但抗反流治疗无效，胸片常无异常发现。纤支镜可确诊：呼气时支气管内陷。支气管软化10/17/201911胃食管反流病临床特点：可伴阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间，大多发生于饮食后；喂养困难；部分患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛；婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状；可致患儿生长发育迟缓。胃食管反流病的电镜下表现10/17/201913呼吸道异物吸入特点：常有吸入史，呛咳明显。液体吸入多发生于腭裂、早产儿、吞咽功能障碍等患儿，易引起肺炎。x线检查可有相应表现.以下间接征象对于推断可透光异物的有无及位置有重要参考意义：①纵隔摆动：呼吸时两侧胸腔压力失去平衡使纵隔摆动。②肺气肿：肺透明度增高横膈下移。③肺不张：某肺叶或肺段密度增高体积缩小，横膈上抬。④肺部感染：表现为局部密度不均匀的片絮状模糊阴影。气道异物的X表现金属等不透光的异物胸透或拍片可以确定异物位置大小及形状；可透光异物不能显示。10/17/201915闭塞性细支气管炎特点：有持续咳、喘、气促，影像学表现（肺部CT）可有马赛克灌注征，支气管扩张，支气管壁增厚等。(1)急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；(2)临床表现与胸部x线片轻重程度不符，临床床症状重，胸部x线片多为过度通气；(3)肺CT显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征等；(4)肺功能示阻塞性通气功能障碍；(5)胸部x线片为单侧透明肺;（6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天肺发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。闭塞性细支气管炎的诊断BO与感染后反复喘息的鉴别感染后BO反复喘息症状湿罗音影像学改变病理生理持续持续持续毛细支气管的闭塞间断缺乏间断气道的高反应性对支扩剂的反应预后不好不好好好加重喘息相关因素先天性心脏病支气管肺发育不良免疫功能低下家族过敏性疾病史10/17/201921异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物（吸入性或内生性）。病理生理管壁增厚炎症性充血、水肿或肥厚管壁内陷功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或结构性狭窄（先天性或继发性）腔外受压肿块、淋巴结肿大压迫腔内因素10/17/2019225岁以下儿童喘息分类MartinezFD.Developmentofwheezingdisordersandasthmainpreschoolchildren[J].Pediatrics,2002,109(2Suppl):362-367.10/17/201923哮喘预测指数---识别持续性哮喘高危患儿MartinezFD.Developmentofwheezingdisordersandasthmainpreschoolchildren[J].Pediatrics,2002,109(2Suppl):362-367.10/17/201924治疗在婴幼儿阶段无论何种原因引起的喘息,在喘息发作时均应进行积极治疗。10/17/201925治疗原则抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外压迫等；祛痰解痉平喘ß2激动剂、沐舒坦、抗胆碱药等；腔外受压病因治疗10/17/201926治疗原则激素、白三烯受体拮抗剂；对症支持治疗吸氧、纠酸、补液、湿化气道、治疗呼衰、心衰等。腔外受压非特异性抗炎10/17/201927婴幼儿喘息的急救处理与药物治疗•吸氧：面罩（4L/min)，维持氧饱和度94%以上；•支气管扩张药物：定量气雾剂（MDI）+助吸器沙丁胺醇（100ug/puff)或2.5mg沙丁胺醇氧雾或空气压缩机雾化，第一小时每20min1次。•全身激素：上述治疗无反应者或者病情严重。•LTRA等维持用药：发作时与发作后继续使用。10/17/201928ß2受体激动剂吸入β2受体激动剂已广泛应用于婴幼儿喘息的治疗，不同的患儿显示出不同的效果,这与婴幼儿喘息的异质性有关。无条件使用吸入型速效β2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml。吸入速效β2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用β2受体激动剂。FloresG,HorwitzRI.Efficacyofbeta2-agonistsinbronchiolitis:areappraisalandmeta-analysis[J].Pediatrics,2007,100:233-239.10/17/201929肾上腺皮质激素激素广泛应用于婴幼儿喘息的治疗。有研究表明,毛细支气管炎患者,应用全身激素治疗,可改善首次治疗后24h时的临床评分,缩短住院时间。激素的预防治疗并不能预防治疗终止后哮喘的发病。静滴：甲基强的松龙1-2mg/kg/次琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg/次根据病情可间隔4-8小时重复使用雾化吸入：布地奈德悬液0.5-1mg/次2-3次/日KajosaariM,SyvanenP,ForarsM,etal.Inhaledcorticosteroidsduringandafterrespiratorysyncytialvirusbronchiolitismaydecreasesubsequentasthma[J].PediatrAllergyImmunol,2000,11(3):198-202.10/17/201930抗胆碱药异丙托溴铵（爱全乐）可加入β2受体激动剂溶液雾化吸入,可明显改善肺功能和降低急诊喘息儿童的住院率。雾化吸入250ug/次，每20分钟一次，共3次，然后间隔2-4小时1次。10/17/201931白三烯受体拮抗剂白三烯在哮喘、毛细支气管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高,是重要的炎性介质。白三烯受体拮抗剂治疗婴幼儿喘息是有效的。孟鲁司特的治疗可以改善喘息患儿日间和夜间症状,增加无症状的天数,改善气短和活动受限制,减少发作的次数,延长至再次病情加重的时间。对反复喘息的婴幼儿,应用白三烯受体调节剂,还可作为长期应用的预防药物。KimCK,KohJY,HanTH,etal.IncreasedlevelsofBALcysteinylleukotrienesinacuteRSVbronchiolitis[J].ActaPaediatr,2006,95(4):479-485.10/17/201932组织胺受体阻断剂已被证明在哮喘治疗中有良好作用,它可以控制哮喘症状,改善哮喘患者的肺功能,还可以预防哮喘的发作。在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的婴幼儿喘息中组织胺的浓度显著升高,提示组织胺这一重要的炎症性介质在病毒诱导的婴幼儿喘息中发挥作用。MenardoJL,HorakF,DanzigMR,etal.Areviewofloratadineinthetreatmentofpatientswithallergicbronchialasthma[J].ClinTher,1997,19(6):1278-1293.10/17/201933茶碱类药物•负荷量4-6mg/kg(250mg)20-30分钟静滴；•维持用量0.7-1.0mg/kg/hr静滴；•或6-8小时后按开始剂量重复一次；•注意速度与用量，防治不良反应。10/17/201934几种特殊类型喘息的处理10/17/201935胃食道反流病的治疗（一）体位治疗：在清醒状态下最有效的体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20~30cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物吸入。（二）饮食疗法，尽量进食粘稠的食物减少反流。（三）药物治疗包括三类：即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂，药物治疗－有效率80％。（四）外科治疗：手术治疗仅应用于顽固病症。10/17/201936支气管软化的处理原则体位引流，胸部物理治疗，色苷酸钠吸入，溴化异丙托品，避免使用类激动剂。纤维支气管镜下支架置入。支气管软化支架置入术10/17/201938闭塞性毛细支气管炎的治疗持续应用皮质激素（静脉或吸入）；吸入皮质激素+长效2激动剂；小剂量红霉素或阿奇霉素口服。通常是困难且不易成功，无世界公认的治疗准则，早期干预可能阻断进程？10/17/201939气道异物的处理需纤维支气管镜的检查和治疗。10/17/201941总结婴幼儿喘息十分常见，具有异质性；过敏、病毒感染及混合感染是主要原因；我们应当针对不同病因，选择安全、有效的治疗方法。10/17/201942让我们共同努力，还天使们顺畅呼吸！