婴幼儿喘息新改课件

婴幼儿喘息和哮喘的早期治疗田玉珍婴幼儿喘息流行病学婴幼儿喘息的常见病因和诊断婴幼儿喘息的分类婴幼儿喘息治疗1234目录婴幼儿喘息发病率高喘息在婴幼儿中是相当常见的，大约25-30﹪的婴儿发生过至少一次喘息，而到三岁之前，发生过喘息的比例则大约为40﹪.婴幼儿喘息有类似的喘息症状和体征，但有不同的病因常见病因少见病因罕见病因变态反应支气管肺发育不良梗阻性细支气管炎哮喘或反应性气道病气道异物吸入先天性血管发育异常胃食道返流充血性心力衰竭感染：毛细支气管炎，支气管炎，肺炎，上呼吸道感染囊性纤维化阻塞性呼吸睡眠暂停免疫缺陷病纵隔肿瘤原发性纤毛运动障碍气管支气管异常恶性肿瘤声带功能障碍婴幼儿喘息的常见病因婴幼儿喘息的临床表现临床表现反复发作性咳嗽和/或喘息喂养困难喂奶时喘鸣呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒易疲劳婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为：•患病率增长最快•喘息发生率最高•就医率最高-5岁以下受累有1300万•住院率-比其他儿童高3倍•因喘息需门诊≥300万人次/年•因喘息需急诊57万人次/年•因喘息需处方＞870万张/年76808488929600年英国每周新的哮喘病人数(每100,000一个年龄组)0–4岁5–14岁15岁180160140120100806040200儿童喘息与感染密切相关研究显示，在83例小于2岁的儿童毛细支气管炎住院患儿中，继发喘息者占很高的比例。喘息儿童的比例(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年龄(岁)RSV毛细支气管炎可能与哮喘的进展有关3%30%05101520253035RSV组(n=47)对照组(n=93)儿童在7.5岁时发生哮喘的比例(%)对140例儿童的研究显示，婴儿期曾经感染过RSV的儿童在7.5岁时发生哮喘的比例明显高于对照组。婴幼儿喘息的鉴别诊断在诊断婴幼儿喘息时，应特别注意鉴别胃食管返流、支气管异物等可具有喘息、气促或胸闷的疾病症状和体征可能的诊断进一步评估与喂养相关，伴有咳嗽和呕吐胃食道返流24小时PH监测，钡餐与体位变化相关气管软化，大血管异常血管造影，支气管镜，胸部X线，CT或MRI，心超颈部弯曲后加重，颈部伸展后减轻血管环血管造影，钡餐，支气管镜，胸部X线，CT或MRI伴有复杂呼吸系统疾病，发育停滞囊性纤维化，免疫缺陷纤毛功能监测，免疫功能，汗液氯化物检测突发喘鸣伴窒息异物吸入支气管镜•是否伴有咳嗽，喘息症状是否突然出现•是否与体位有关•是否伴有复杂的呼吸系统疾病•喘息出现的年龄•喘息症状的特点和季节性•喘息症状与喂养是否相关婴幼儿喘息的诊断需综合判断结合病史、体格检查和实验室检查进行综合判断婴幼儿喘息的分类（GINA2007）第一类第二类第三类婴幼儿暂时性喘息：喘息症状多发于3岁之前，多与早产和父母吸烟有关持续的早发性喘息（3岁前）：这类患儿有反复发生伴随上呼吸道感染的喘息症状，不伴家族特征。症状可以持续到学龄前，其中很大部分患儿到12岁时症状仍然持续存在。病因通常与患儿2岁之前感染RSV或者在2-5岁间感染其他病毒有关。晚发性喘息/哮喘（3岁后）：这些患儿的症状在儿童期持续存在并直至成年，患儿通常有家族特征，伴有湿疹和哮喘的气道病理改变。婴幼儿喘息的分类（我国2008）多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多是患儿在3岁后喘息逐渐消失有典型的特征背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型哮喘病理特征。早期一过性喘息早期起病的持续性喘息（3岁前）迟发性喘息/哮喘表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特征表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患儿在12岁时仍有症状。婴幼儿喘息应早期干预关键哦•由于80﹪以上哮喘开始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘，其肺功能损害往往开始于学龄期，因此，从喘息儿童中把可能发展为哮喘的患儿识别出来进行有效的早期干预是必要的。•尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。早期为什么要早期预防嗜酸性细胞的改变在早期出现非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒细胞数（每mm2）在哮喘临床诊断之前，支气管粘膜嗜酸粒细胞已经显著增加哮喘的气道重塑形成于早期在哮喘临床诊断之前，已经出现气道重塑现象非哮喘患者哮喘患者上皮下网状层厚度儿童气道重塑早期的肺功能影响婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关0.550.670.821.001.221.491.822.232.723岁时测定的特异性气道阻力（kPa/秒）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915岁时喘息持续发生的概率早发暂时性喘息对以后的肺功能影响呼气中段流速（FEF25-75）早期暂时喘息对以后肺功能的影响6岁以前-曾经发生喘息16岁时-肺功能仍显著低于从未发生过喘息的人群婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关-88-86-84-82-80-78-76-74-72-70-68暂时早期喘息持续性喘息-87P=0.03-75P=0.02FEV1（ml）儿童早期是哮喘发生发展的关键时期肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性结构改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。气道重构始于哮喘早期哮喘预防应从儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期如何早期预防治疗宝宝的健康需要您的关怀！爱心之手捧起一片爱的天堂！早期干预的措施•应用吸入性糖皮质激素•白三烯调节剂的作用应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等短程ICS治疗对婴幼儿喘息的作用这是1个单中心、随机、双盲、前瞻性、安慰机对照、持续3年对短程吸入激素治疗对于婴幼儿喘息的作用的研究。研究包括411名1个月大的喘息婴儿，在第1次喘息发作时随机分组，给予布地奈德（每天400μg）吸入或安慰剂，治疗为期2周，此后每半年随访1次，跟踪3年。结果显示两组之间无症状天数没有显著差别(P0.05)。长期ICS对婴幼儿喘息的作用（PEAK）P=0.006哮喘未发作时间比例（%）88.485.993.28682848688909294治疗期(2年)观察期(1年)安慰剂氟替卡松P=0.78长期ICS对婴幼儿喘息的作用（IFWIN）5岁时对照组Flu组对照＋FluFlu组＋Flu目前有喘息34％45％61％62％被诊断为哮喘55％57％73％68％FEV1基础值(L/s)1.041.051.031.00扩张剂使用后的FEV1(L/s)1.141.141.111.09对于激素使用的另外一些担心身高的增长（cm）13.719.912.619.210121416182022治疗期（2年）2观察期（1年）安慰剂氟替卡松P=0.008P0.001长期使用激素对于儿童身高发育的影响白三烯调节剂的作用抑制气道嗜酸粒细胞炎症抑制炎症介质和细胞因子释放降低呼出气一氧化氮抑制气道LTC4释放改善肺功能，降低气道的高反应性抑制气道重塑顺尔宁有效减少因感染诱发的哮喘（PREVIA）2.341.600123Montelukast4mg(n=265)Placebo(n=257)年发作率32%p0.001顺尔宁显著减少感冒季节的发作（PREVIA）病人发作次数(%)冬春夏秋顺尔宁4mg对照组月份(北半球)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月510015顺尔宁对于婴幼儿喘息的作用顺尔宁可显著减少喘息的发作次数P=0.001气道收缩发作次数00.511.522.533.54安慰剂孟鲁司特治疗前治疗后P=0.067顺尔宁减轻病毒引起的气道症状孟鲁司特可显著减少白天和夜间的症状白天和夜间无症状天数比例（%）051015202530安慰剂孟鲁司特安慰剂孟鲁司特P=0.015顺尔宁缩短病毒引起的气道症状天数孟鲁司特可显著增加无症状天数051015202530安慰剂孟鲁司特至发作时间（天数）P=0.044短疗程给予白三烯调节剂对婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pre-Empt）孟鲁司特可显著减少医疗资源的占用个人急救医疗费用（HRUs）228100130160190220250280安慰剂孟鲁司特163P=0.00728.5%短疗程给予白三烯调节剂对婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pre-Empt）孟鲁司特可显著缩短患儿的缺课时间患儿自学校或日托所缺席时间（天）55237300350400450500550600安慰剂孟鲁司特349P0.000137%短疗程给予白三烯调节剂对婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pre-Empt）孟鲁司特可显著减少患儿家长的误工时间患儿家长误工时间比例（%）33.9%051015202530安慰剂孟鲁司特37.0%P0.000133%总结婴幼儿喘息和儿童哮喘密切相关，感染是婴幼儿喘息和儿童哮喘发作的一个重要原因对哮喘高危患儿的早期干预有重要的临床意义糖皮质激素在哮喘早期干预中的作用尚存争议白三烯调节剂对哮喘的早期发展有一定的干预作用顺尔宁加强哮喘控制，让孩子开心家长放心有效性改善白天及夜间哮喘症状，帮助患者保持活力优越的耐受性使用时没有那些与激素相关的潜在危险方便性一天一片顺应性好我们应用的适应症－单独应用轻度持续哮喘高危婴幼儿在呼吸道病毒感染后过敏性鼻炎反复咳嗽抗生素治疗2周无效者婴儿湿疹、特应性皮炎、过敏性紫癜我们应用的适应症－联合应用部分、未控制者＋顺尔宁顺尔宁—白三烯受体拮抗剂顺尔宁能保护哮喘病人运动性诱发的支气管痉挛顺尔宁能良好控制哮喘合并过敏性鼻炎顺尔宁能良好控制阿斯匹林诱发型哮喘顺尔宁抗炎效果与单用吸入激素相当顺尔宁与皮质激素联合用药抗炎效果明显优于双倍剂量的吸入激素的作用对于哮喘控制的作用同吸入激素与长效β受体激动剂联合使用相似顺尔宁：一种白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂是哮喘治疗中的一项重大进展顺尔宁是这一领域中，第一个用于成人和小儿每天一次口服的制剂顺尔宁提供了每日睡前一次口服的便利治疗4mg樱桃味的咀嚼片：2-5岁4mg颗粒剂：1-2岁5mg樱桃味的咀嚼片：6-14岁10mg膜片：15岁及成人病例分享王*9个月男三天前“感冒”、发热；二天来咳嗽伴气喘。体温38度，鼻分泌物白粘液量多，咳嗽呈阵发性，咳后喘，以夜间明显。既往有感冒、咳嗽、未喘过。家庭无吸烟者，其母有AR咽拭：RSV(+)(抗原）血RSVIgm(+)、IgG(-)查体重12kg、精神好、笑伴咳嗽、双肺满布喘音、心脏正常。湿疹、环秃。常规WBC5.8L45%M8%诊断：毛细支气管炎治疗：1.溴化异丙托品普米克令舒1.0mg3天后停用2.顺尔宁4mgQ·d×3个月3.病毒唑50mg口服，5天停理由：1.病毒感染后的喘息。2.用了3个月以上的理由RSV引起的气道高反应性持续6-8周以上我们应用的适应症-单独应用1.运动诱发的哮喘2.轻度持续哮喘，特别是怕吸激素者3.高危婴幼儿在呼吸道病毒感染后4.SAR(季节性过敏鼻炎）者5.R/S以粘膜增生为主者6.R/S治疗后的预防保护期7.顽固的慢性湿疹或AD8.腺样体轻、中度肥大者陈××39个月，男，体重16kg，胖，身高99cm咳嗽，鼻不通气，夜打鼾时轻时重已3个多月，咳以晨入睡时为重，半夜不咳，不发热、鼻塞，张嘴呼吸，夜打鼾消失，时又出现，经多种抗生素治疗久治未愈。查：胖、无头颈，鼻腔有白色分泌物，咽扁桃体度肿大、咽后壁滤泡明显。心肺正常、CT显示腺样体肥大。腺样体炎，家长不同意手术，五官科医生继续观察。治疗1.顺尔宁4mgQ·d开瑞坦5mgQ·d(2周停）2.6个月后检查，五官科医生认为可以不手术治疗。