护理查对制度目的:确认病人得到正确的治疗和护理,保障病人安全,提高护理品质及病人满意度。范围:医嘱、给药、输血、特殊饮食、无菌物品、各项有创操作、检查等。内容:给药、输血、发放特殊饮食、有创操作、检查等前应核对腕带,确认患者身份,患者身份的确认必须同时至少使用二种身份标识:住院号和姓名,并让患者或其家属陈述患者姓名。床号不能单独作为患者身份确认的标识。(一)医嘱查对制度1、医嘱处理后经查对无误方可执行,并做到班班查对。输入电脑、转抄和处理医嘱者、查对者均需签全名。每日必须总查对医嘱一次,并有记录。2、临时、长期医嘱要记录执行时间,并签名,对有疑问的医嘱,查清后方可执行。长期医嘱的执行时间为接到该医嘱,开始处理该医嘱的时间。3、抢救病人,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,然后执行,用过的安瓿,必须经另一人核对后方可弃去,抢救完毕,嘱医生补开医嘱并签名。(二)服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查:备药前查、备药中查、备药后查。七对:对姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、备药前要检查药品质量,注意有无变质、失效,针剂有无裂痕。如不符合要求或标签不清者,不得使用。(1)根据医嘱摆药,严格检查药品质量,并经第二人核对无误方可。(2)液体检查:摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量,根据输液包装不同采用以下不同方法:①软包装溶液检查方法:一挤二照三倒转四复照。一挤:双手用力挤压软包装,检查有无渗液;二照:对光照看溶液的质量,认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等;三倒转:将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物;四复照:再一次对光照看溶液,检查其质量。如检查溶液发现有异常,不能使用并及时上报药剂科。②瓶装溶液检查方法:与软包装溶液检查法类似。方法:一拧二摇三照四倒转:一拧:用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞,检查其松紧情况,如不能拧动或轻微动视为正常,如轻轻一拧其活动度很大,则提示该溶液不能使用;二摇:轻轻地摇动瓶身检查溶液质量;三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。(3)配药:配药者在配药前必须备齐所加药品并再次查对无误方可开始,配药做到一次完成、无菌操作、剂量准确,药液尽量做到现配现用。(4)更换液体(接瓶/换瓶):更换液体时必须做好以下几项工作:①检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。②查对前后二组液体有无配伍禁忌,如无才能接瓶,更换后应仔细观察二者的反应,是否有沉淀、混浊、变色等现象出现,如有应马上更换输液管;③对两种已知有配伍禁忌的药液不能前后输入,中间应有其他的液体间隔,如无其他补液,应用生理盐水间隔。3、易致过敏的药物,给药前应询问过敏史(若须做皮试的药物,皮试阴性方可使用),配药时应注意配伍禁忌。4、发药和注射时,病人如提出疑问,应及时查清,核对无误后方可执行。(三)输血查对制度1、输血查对制度。3.1根据医嘱,输血及血液制品的申请单,需经二人核对患者姓名、住院号、血型(含Rh因子)、肝功能,并与患者核实后方可抽血配型。3.2输血前查对:3.2.1查采血日期,血液无凝血块和溶血,血袋有无破损。3.2.2查输血卡上供血者血型、血袋号与血袋上标签是否相符,配血报告有无凝集。3.2.3查病员床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量。3.3输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行(两人签全名)。3.4输血时,由两名医务人员带病历共同到患者床旁核对患者身份和血型,再次检查血液后,用符合标准的输血器进行输血。输血时需注意观察,保证安全。3.5输血完毕,应保留血袋24小时,以备必要时检验。3.6血库提出后,应尽早输入,在4小时内输完。3.7输血单应保留在病历中。(四)标本(检验、病理等)查对1、护士根据医嘱核对、打印标签,并贴在符合要求的标本容器上。2、护士采集血标本前应确认患者身份,核对腕带信息,让患者陈述姓名。3、医技科室接收标本,应有签收记录。(五)无菌物品1、发放时应确认无菌物品的有效性:是否干燥、有效期、包装完好性、灭菌效果等,植入物及植入性手术器械还应查对生物监测结果,合格方可发放。2、使用者除再次查对无菌物品的有效性外,应确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等,合格后方可使用。(六)特殊饮食查对1、病人饮食单、床头卡应与医嘱相符。2、发饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符。3、发饮食时,查对床头卡与病人饮食种类是否相符,自备饮食应与医嘱种类相符,并确认患者身份。4、对特殊治疗、检查饮食,护士应查对落实。(七)手术查对制度。1.严格执行三查七对制度、手术室十二项查对制度,接收病人应查对十二项,包括床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果、备皮及所带物品(包括药品、病历、X光片等),禁止带贵重物品入室,假牙及时取下,询问禁食情况等。并核对腕带。2.查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。3.手术取下的标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检验单送检。4.因抢救用药执行口头医嘱要复诵一遍,事后补写医嘱。5.手术器械清点单,必须术前、术中、术后共同清点签名后夹入病历,以备后查。凡体腔或深部组织手术,要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。6.输血严格按输血查对制度,两人查对签全名。(八)操作查对制度。1.执行任何操作必须严格执行三查七对制度,应至少同时使用二种患者识别的方法(不得仅以床号作为识别的依据),尤其是执行给药、抽血、输血等操作时。2.要用主动与患者(或家属)沟通的方式,作为最后确认的手段,以确保正确的患者、实施正确的操作。3.操作过程中病人如提出疑问,应认真核对,无误时方可执行。附:电脑医嘱查对制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。护士在核对医嘱时应做到:1.核对医嘱者必须认真、仔细,尽量避免各种干扰。2.护士接收医嘱后,处理医嘱者在处理医嘱的同时,核对医嘱单与电脑上的医嘱。然后向药房发送医嘱。3.每次医嘱电脑核对后在相应医嘱本上签全名。4.每日总核对电脑医嘱一次,核对时必须由2人以上进行,医嘱总对本上签电脑核对者全名,变更医嘱班班核对。