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太仓市参保工伤职工与单位终止解除劳动关系后一次性工伤医疗补助金申请表说明：1、本表由用人单位与五至十级工伤职工解除或终止劳动关系后申请办理一次性工伤医疗补助金时填写。2、本表经工伤职工本人签字确认后，由单位持经社保中心盖章确认的《退工备案表》、《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》、工伤职工身份证复印件到医保经办机构办理。3、本表一式三份，用人单位、工伤职工、医保经办机构各一份工伤职工姓名个人编号伤残等级公民身份号码出生年月单位编号单位名称职工本人签字本人已于年月日与（单位）□终止□解除劳动关系，现申请办理一次性工伤医疗补助金，由原用人单位领取后发放给本人。签名：年月日待遇计算栏①本市人口平均预期寿命②职工解除终止劳动关系时年龄③=①-②（保留小数点后3位）④计发标准□五级□六级□七级□八级□九级□十级1.4个月1.2个月1个月0.8个月0.4个月0.2个月⑤计发基数元/月⑥一次性工伤医疗补助金元计算公式：⑥=③×④×⑤（患职业病增发40%）用人单位意见（章）医保经办机构意见经办人：联系电话：年月日经办人：年月日审核人：年月日