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工伤职工劳动能力鉴定结论通知书姓名性别年龄身份证号受伤职工联系电话申请人详细通讯地址受伤时间受伤部位工伤认定决定编号用人单位联系人联系电话医院诊断结论及治疗情况，目前残疾情况申请人签字（盖章）年月日用人单位意见：（盖章）年月日注：填写一式四份（送达申请鉴定的单位和个人，社保经办部门各一份）
