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直肠癌病人的护理漯河市中心医院肿瘤科袁方2015.1.29概述指乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，肠癌是一种生活方式病，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。国内流行病学特点：1发病年龄大约在45岁左右2青年人（＜30岁）发病率有增高趋势2低位直肠癌多见，直肠癌占60%~70%3合并血吸虫虫病者多见一病因及发病机制病因缺少适度的体力活动直肠癌慢性炎症刺激、息肉饮食因素：缺乏新鲜蔬菜及纤维素的摄入，过多的动物脂肪及蛋白摄入遗传因素大体分型肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，恶性程度较低，预后相对较好。溃疡型最常见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早，恶性程度高。浸润型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。组织学分型1、腺癌：可进一步分类，其中管状腺癌和乳头状腺癌占75%~85%，粘液腺癌占10%~20%，印戎细胞癌、未分化癌较少且预后差2、腺鳞癌：也称腺棘细胞癌，中度及低分度分化，主要见于直肠下段和肛管，较少见。转移途径1、淋巴转移：是直肠癌主要的转移途径2、血行转移：多见于肝、其次是肺、骨等；肿瘤导致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移3、直接浸润：癌肿可直接浸润邻近器官。直肠癌侵入子宫、膀胱等。4、种植转移：癌细胞脱落，可在腹膜种植转移。直肠癌种植转移较少见，仅偶见于上段直肠癌二临床表现1．身体状况早期多无明显症状，癌肿破溃形成溃疡时或感染时才出现症状（1）癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。80%~90%的直肠癌病人会出现便血（2）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯的改变，排便前肛门下坠、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。便频发生率为60%-70%。（3）肠腔狭窄症状：随着肿瘤的生长肠腔狭窄，大便变细、变形。当肿瘤造成肠管部分梗阻后则有腹痛、腹胀、排便困难等不完全肠梗阻的表现（4）晚期症状：癌肿侵犯邻近器官产生相应症状，侵犯膀胱可有尿频、尿痛、血尿，侵犯骶前神经可有骶尾部剧烈疼痛。肝转移时出现恶病质表现三检查及诊断直肠检查：是诊断直肠癌的必要检查步骤，约８０％的直肠癌患者于就诊时可通过直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。直肠镜检：可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取活组织作病检，直肠镜检查是明确直肠癌最有效、最可靠的方法。大便隐血试验:可用于大规模普查或高危人群的初筛，阳性者可进一步检查。发病早期即可有少量出血，隐血试验阳性有助于早期诊断B型超声和CT扫描：有助于了解有无肝内转移，肿大淋巴结和腹部肿块的情况，盆腔内扩散情况，以及有无侵犯胃、膀胱、子宫、输尿管等邻近器官血清癌胚抗原（CEA）：特异性不高，但有助于判断直肠癌预后和复发直肠癌以手术切除为主，术前、术后辅以放疗和（或）化疗其他治疗有：基因治疗、导向治疗、免疫治疗等根据肿瘤在直肠的位置常用的手术方式有1、局部切除术：适用于瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化直肠癌2、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）：适用于腹膜返折以下的直肠癌，在左下腹做乙状结肠永久性单腔造口3、经腹直肠切除术(直肠低位前切除术，Dixon手术)：适用于锯齿状线5cm以上的直肠癌，保留正常肛门。4、经腹直肠切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于一般情况差，不能耐受Miles术或急性肠梗阻不宜行Dixon术的病人。直肠癌根治术有多种手术方式，腹腔镜下施行Miles手术和Dixon手术具有创伤小、恢复快的优点。术前护理（1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。（2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。（3）充分的肠道准备（4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。（5）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。（6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。2、术后护理（1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。（2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。（3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。（4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。（5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。（6）作好人工肛门的护理。四护理诊断及措施1焦虑：担心疾病预后，放化疗的副反应和家庭经济过重有关。2自我形象紊乱：与腹部建立造瘘口，排便方式改变有关。3营养失调：摄入低于机体需要量，与排便次数增多、放化疗后胃纳差有关。4知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护理的知识。5潜在并发症：感染，放化疗副反应等。心理护理：1.向病人讲解有关疾病的知识2.护士应鼓励病人表达自己的想法，注意病人的切身感受和疾病对病人、家庭的影响3.嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。饮食调理：饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制品。人工肛门的护理1、要防止人工肛门口狭窄。手术后第二周开始，就应该学会自我扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，1－2分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。人工肛门的护理2、正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。3、要保护好肠黏膜和肛周皮肤。人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在人工肛门口上，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。放疗护理1.直肠照射导致白细胞降低时，要减少外出，预防感冒，加强营养，预防感染。2.直肠放疗对膀胱、尿道也有影响，若发现有血尿、尿频、尿急、尿痛时提示出现放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放疗前最好膀胱充盈，减少膀胱照射。3.保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。化疗护理常用化疗药物氟尿嘧啶（5-fu）亚也酸钙奥沙利铂卡培他滨化疗护理1.胃肠道的护理2.造血系统的护理3.心脏毒性4.肾毒性5.神经毒性6.脱发1、饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。2、排便节制功能的训练提肛运动：排便反射训练：3、保持心情愉快，心理平衡，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。4、每隔2～3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。危险信号直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号：1.大便中有脓血、粘液。2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。3.大便带血或出现黑色粪便。4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。5.腹泻与便秘交替出现。6.突发的体重减轻。7.原因不明的贫血。8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。9.肛门部或腹部有肿块。10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。