脊柱微创技术—椎间孔镜在下腰痛的临床应用

脊柱微创技术—椎间孔镜在下腰痛的临床应用内窥镜技术的目的和原则1.经脊柱内镜直达病灶2.不进椎管或不经过椎管，以达到不干扰椎管的大部分内环境的目的3.减少椎管内瘢痕和粘连4.不破坏解剖结构，以期不影响脊柱稳定性5.精准技术椎间孔镜技术优势•局部麻醉，神经损伤和血栓形成的风险极低微侵袭，出血和感染几率低可以门诊手术平均3周恢复正常工作迅速缓解疼痛术后疼痛轻微直接摘除病变组织病人舒适度极高腰椎微创入路简介脊柱内镜下的各种手术入路1、后外侧入路解剖为安全三角工作区•前界为出口神经根•下界为下椎体的上终板•内界延伸为行走神经根与硬膜囊适应症：包容型椎间盘突出与椎间盘内髓核有牵连的脱出型极外侧型突出椎间盘源性疼痛YESS是从内到外的技术后外侧入路局限性•因为关节突阻挡，较难进入椎管。•椎间盘狭窄、椎间孔小时，增加难度。•脱出、游离或中央型椎间盘突出，手术难以到达目标区。•由内到外的技术对于钙化椎间盘的病人可能有难度。2、远外侧或水平入路•主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线。•水平穿刺时直接进入突出部位。远外侧入路（2005年发表）SEBASTIANRUETTEN,MD,PHD•术后463例随访一年，没有并发症，81%不再有腿痛，14%偶尔疼痛，没有加重的患者，疗效持久，与常规治疗相同，无神经粘连，7%复发率。3、后路或椎板间入路•椎板间入路的内镜是MED的微型化，更微创。•共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰。手术适应症：有较高髂嵴（髂间距大）的病人（尤其）；有限的移位或游离椎间盘；钙化的椎间盘；中央型椎间盘。4、椎间孔途径•椎间孔入路•适用于几乎所有类型椎间盘突出后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性，远外侧入路IN-OUT技术无法处理游离型病变，椎板间入路可以达到后路的工作区域。复发的椎间盘突出也可以用该技术治疗SANG-HOLEE,MD,PHD（2004年发表）术后随访31个月，优良率81.4%40岁以下，无侧隐窝狭窄和症状少于3个月的疗效更好。有内固定的翻修疗效差移位解剖上下关节突的位置(腰4-5)上关节突下关节突椎间盘棘突骶上切迹骶骨粗隆骶1上关节突L5—S1脊柱运动单元ALLPLLILLFIDSEPIEPSEP=上终版ID=椎间盘IEP=下终板ALL=前纵韧带PLL=后纵韧带IF=椎间孔LF=黄韧带IL=脊突间韧带IF椎间孔椎间孔结构关系椎间孔镜构成穿刺针和导丝18号穿刺针：长度150MM；直径约1.2MM；直针，带刻度21号穿刺针：长度200MM；直径约0.7MM；远端由术者自行弯曲，带刻度导丝：可穿过18G穿刺针，长度400MM软组织扩张系统钝性逐级扩张管调节器TOMY椎间孔扩大系统工作套筒内窥镜摄像和光源系统专利的SURGI-MAXTM和TRIGGER-FLEX手术工具辅助工具磨钻两种方法比较两种方法比较骨钻•切割原理内向外•神经保护头•不切割黄韧带•可调切割范围•需预钻孔•骨碎片•骶骨粗隆不易环钻•外向内•无保护头•切割黄韧带•固定切割范围•紧贴上关节突不钻孔•有•骶骨粗隆易医院层面•增加医院特色•利润高•新技术•适用于老龄化社会保健•投资较高•低级别医院易于接受医生层面•新技术•难度大•对医生自身条件要求高•同事认可度低，阻力大•患病率居于居民十大慢性病第八位，有充足病源，足以支持一个专科的运转患者层面•追求微创已成趋势•费用低•安全•舒适•恢复快，适用于上层阶级开放与微创•微创化为大趋势，泌尿外科已经达到95%微创化手术，骨科才30%左右，有潜力。•两者互补可以扩大适应征。•来自社会医院医生和患者的经济压力，两者会加速融合。•微创放射线损害比开放多，但良好的防护可以避免之（眼、甲状腺、性腺）。早期杨氏镜的概念YESS的概念YESS的概念有向椎间孔进军的倾向YESS的概念：ZONE1也是椎间孔镜工作区Zone1是后路手术区域bZone2是YESS镜手术区域aZong3是远外侧入路区域dYESS进针路线与间孔镜相似二.适应证与禁忌证TS技术适应证•椎间盘突出（钙化、脱出、游离）•椎间孔狭窄•神经根通道狭窄•脊柱退行性病变•术后翻修•胸椎间盘突出（T4-5以下）禁忌证•腰椎滑脱•骨性椎管狭窄相对适应证•Ⅰ度滑脱相结合内固定•腰椎不稳结合内固定•椎间隙过度狭窄(PFIRRMANNⅤ型）•MODICⅠ型终板炎（最好用WALLISE)特殊适应证•身体状况不允许开放手术者。•坚决不开刀者。•经历过一次以上开放手术者惧怕手术。分型分型有利于选择适应证•分型元素如下：1.椎间孔2.椎管3.椎间隙4.椎间盘5.神经根6.硬膜囊PFIRRMANNI级突出间盘与神经根无接触PFIRRMANNII级突出间盘与神经根接触，神经根无移位PFIRRMANNIII级突出间盘与神经根接触，神经根向后移位PFIRRMANNIV级突出间盘与神经根接触，神经根压至椎管后壁椎间孔64椎间孔狭窄四级分类•V-----椎体•D-----椎间盘•FJ----关节突•NR---神经根•LF----黄韧带腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法•0度（正常）•在矢状位经椎间孔切面，椎间孔与周围结构关系示意图•NR=神经根•V=椎体•D=椎间盘•LF=黄韧带•FJ=小关节腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法•1度（轻度狭窄）•神经根周围脂肪水平方向消失，椎间孔上部宽度变窄。•原因：1.椎间盘狭窄2.黄韧带增厚•没有神经根变形腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法•2度（轻度狭窄）•神经根周围脂肪在垂直方向消失，椎间孔高度下降•未见神经根变形•原因：1.椎间隙狭窄2.椎间盘钙化突出腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法•3度（中度狭窄）•神经根周围脂肪在四个方向消失，椎间孔宽度和高度下降•未见神经根变形•原因：1.椎间隙狭窄2.黄韧带增厚3.小关节退变4.椎间盘钙化、突出腰椎核磁椎间孔狭窄4度分类法•4度（重度狭窄）•神经根变形•原因：1.严重椎间隙狭窄2.严重黄韧带增厚3.小关节退变4.椎间盘钙化、突出术前患者准备术前检查•术前详细询问症状（大小便，下肢痛、麻木，尿急尿频等）•术前体征（查体感觉、反射、肌力）可以确定责任椎间盘。•注意其他部位有没有感染性疾病，例如牙龈炎足癣等•疼痛，麻木和无力均须注意•下肢怕冷也要注意术前注意•注意凝血机能：阿司匹林、低分子肝素钙针。•高龄患者注意心肺功能（血气）•调节血糖•支架起搏器等不是禁忌症•脊柱退行性变的患者应将检查颈、胸、腰椎注意患者情绪障碍•抑郁•焦虑•害怕•恐惧•过分关注疗效•期望值过高•颈椎情绪障碍多于腰椎（颈腰综合佂问题）患者术前教育•明确强调适应证•强调稳定性问题与椎间盘突出并存•强调术后反复期的存在•年龄过高或身体有问题的要提前告知手术要分次完成•开放手术与微创手术在适应证重叠时疗效类似•微创手术对椎间盘突出症的根治问题回答。手术前术者计划评估术前评估•危险因素：年龄、稳定否、椎间隙等。•麻醉可靠度，例如是否嗜酒吸毒。•手术器械是否合格，例如环钻（是否锋利）？、钝钻？•放射护具是否到位（护具三样、破裂？）。•患者清醒请注意室温。•患者情绪障碍在清醒状态容易放大。•术前不禁食水以保持体力。术前影像学检查要完善•正侧位平片观察解剖是否正常•过伸过屈位平片判断稳定性•CT针对骨化结构•MRI针对软组织•滑脱患者除双斜位片外，尚需俯卧位侧位像以观察复位否神经根受压原因众多，须确定术前测量•椎间孔深度•椎间孔宽度•骨窗椎管大小•椎间盘大小•神经根受压部位•椎间盘移位尺寸•椎体稳定程度三.椎间孔镜技术内容第一步：体位和麻醉确定体位手术室布置手术室分布图病人体位体位特点侧卧位俯卧位患者舒适性强（一小时内）患者舒适性一般穿刺风险小易误入腹腔椎间盘一侧间隙增大便于手术不增加侧方椎间盘高度小范围改变体位方便操作不能改变体位冲洗液体引流方便冲洗液体引流不方便体位不稳定,需要固定带体位稳定透视侧位方便透视正位方便适合高个医生适合矮个医生腰5骶1手术方便腰5骶1手术不方便（后路替代）麻醉•基础麻醉-不敏感者（舒芬肽尼、肽酚等）•1%利多卡因准备40毫升•至少使用1%利多卡因20毫升•逐层麻醉：皮肤皮下、深筋膜和上关节突•标准：触动关节突无异感•结果：使用环钻无刺痛、置入套筒无不适第二步：经皮穿刺放射图像•投照中心一定要准确•工作区域一定靠近关节突•正侧位是保证安全的前提•最好有专人负责透视YESS经皮穿刺间孔镜后正中旁开12-14CM12-14cm确定进针路线第三步：椎间盘造影椎间孔镜间盘造影第三步：YESS椎间盘造影术中造影错误第四步：置换导丝导杆插入导丝置换导杆第四步：拔出针心，插入导丝第五步：软组织扩张间孔镜逐级扩张软组织（第五步-1）：YESS拔出穿刺针插入膨胀导管（第五步-2）：YESS取出导丝，插入工作套管间孔镜•也可植入工作套筒•仅为观察上关节突•一般可以省略（第五步-3）：拔出膨胀导管插入椎间盘镜间孔镜•YESS置入窥镜观察纤维环•间孔镜在没有扩大椎间孔前不置入镜子第六步：椎间孔扩大术放置导丝、导杆、导管椎间孔扩大术•实际上就是上关节突成型术•目的是为工作套筒进入椎间孔开路•YESS技术也可以利用激光扩孔•磨钻（钝头钻）•时间长（耐心）用激光扩大椎间孔第八步：YESS在纤维环用环钻打孔使用调节器使用定位器利用环钻去除部分上关节突PARTOFSUPERIORARTICULARPROCESSWASREMOVED1255.0mmreamer6.5mmreamer7.5mmreamer间孔镜在上关节突打孔腰5骶1扩孔YESS退出环锯，放入椎间盘镜第七步：置入工作套筒间孔镜工作套管位置放置工作套管第八步：置入内镜放置椎间孔镜摘除部分肥厚的黄韧带黄韧带成型术椎间盘摘除术•腰5骶1•脱出•游离•向尾端游离•向头端游离•高位椎间盘突出第九步：摘除突出的髓核摘除髓核突出、游离的髓核组织椎间盘组织太大，只能与镜筒一起拖出来测量取出的椎间盘组织长度7CM直径1CM,令人惊叹！第十步：双极射频消融、汽化椎间盘射频止血、成形采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极，可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3mm以下的裂口，防止复发。显露硬膜囊神经根侧隐窝扩大术纤维环成型修补损伤的纤维环射频修补纤维环松解神经根手术结束标准•硬膜囊自主搏动•行走神经根在直腿抬高时可以移动四.并发症常见并发症•硬膜囊破裂•神经损伤(垂足和股神经损伤)•感染•椎间盘残留•终板炎神经损伤•射频头或其他器械刺激神经根：出口根跳，行走根麻•操作偏关节突外侧导致神经根损伤•环钻挤压神经根（钝钻则好）•术后血肿压迫•骨碎片刺激神经根•表现为垂足或股四头肌肌力下降Complications(1/200)Nerveroot神经根并发症：异物（术者不慎将手术贴膜带入椎间孔附近）Complications并发症(1/300)Duralsactear硬膜囊撕裂/Nerverootinjury神经根损伤复发：疑似终板脱落责任椎间盘•减少手术范围•缩短手术时间•缩短患者在手术床上的时间•减少患者因无法耐受而出现的风险•术前、术中和术后共同确定针对脊柱稳定性的辅助技术•WALLISE•BETTWEEN•微创钉棒和融合器•原则不进椎管不干扰内环境，•减少椎管内瘢痕形成•目的是稳定椎体WALLIS术后处理•三天后复查血常规、血沉和C反应蛋白•抗生素3天•消炎镇痛药等•注意术后反应•第二天开始康复训练•术后查体确定阳性体征消失•术后3月、一年随访影像学滞后术后2周腰椎间盘突出术前术后对比术前术后4M后背创口椎间孔镜技术