喉癌手术方式

喉癌手术方式武警总医院王小路一、喉癌概述喉癌占全身肿瘤的1～2%，在耳鼻咽喉癌中占第三位，约11～22%，男女发病率差别大，多发于50～70岁，病理类型90%为鳞癌、腺癌占2%，肉瘤占1%。喉癌的病因主要有烟酒，两者呈协同作用，其次空气污染产生一些粉尘及有害气体，病毒感染包括EB病毒，乳头状瘤病毒等，喉良性肿瘤及癌前病变，恶变率在5%以下，此外还与性激素及其受体体内微量元素的缺乏等因素有关。喉癌的分区与分型包括声门上型，声门型及声门下型，声门型最为常见约占60%，分化较好，其次为声门上型约占30%分化较差，转移多见声门下少见。TNM分期，包括原发肿瘤TS、T0及原位癌主要分为声门上、声门区和声门下区的分期，此外还有区域淋巴结的大小进行划分，这是远处转移进行划分。二、喉癌的手术治疗喉癌的手术治疗是喉癌治疗的主要手段，包括喉部分切除术，喉全切除术，喉功能重建术，颈淋巴结转移进行颈廓清术喉部分切除术包括喉垂直部分切除术，喉声门上水平部分切除术，喉水平垂直部分切除术，喉环状软骨上部分切除术，喉全切还原吻合术，喉近全切除术。（一）喉全切除术除将喉全部切除外，一般同时切除舌骨及会厌前间隙组织，有时也包括甲状腺一叶或两叶及下颌下腺部分带状肌，所以喉全切除术往往是超过整个喉范围的手术，造成喉功能的消失，五年生存率50～60%。适应证包括喉声门癌累及双侧声带，侵犯声门上区或声门下区伴一侧或双侧声带固定的患者，喉声门上型癌侵犯会厌谷、舌根或向下侵犯声带及前联合，伴一侧声带固定或侵犯甲状软骨、环状软骨的患者。喉声门下型癌侵犯声带且伴有一侧声带活动受限或者固定的患者。喉癌侵犯会厌前间隙或穿破甲状软骨板及环甲膜，累计喉外软组织的患者，喉裂开或喉部分切除术复发的肿瘤，放疗后复发或对放疗不敏感，肿瘤继续发展的患者，由于肿瘤的范围或者老年体弱不适宜行喉部分切除的。操作方法及程序：1、气管切开，全身麻醉；2、切开平环甲膜或人工，平环甲膜或切口平环甲膜或沿皮纹进行横形或弧形切口；3、于颈阔肌深面游离皮瓣，正中切开带状肌，暴露舌骨、喉头及颈段气管切断甲状腺峽部，舌骨下切断带状肌向两侧暴露甲状软骨后缘，切断甲状软骨上角及咽缩肌，分离梨状窝在环状软骨下端下缘横断气管向上切通喉咽腔将喉体完全取下；4、插入鼻胃管缝合咽腔；5、气管断端于颈部皮肤缝合完成气管造瘘，这是形成颈部皮瓣U形切口，这是切断舌骨体，这是整个的肿瘤部位已经从上端将喉切除，下部进行下部的环状软骨的离断。（二）喉垂直部分切除术适应证包括一侧声带癌向前接近累及前联合而声带活动正常者或向上侵及喉室，室带或向下累及声门下区，声带活动正常或受限者。喉功能恢复90%，5年生存率80%，这显示喉部分切除，垂直部分切除的手术范围。手术范围包括患侧甲状软骨板前1/3或2/3，对侧甲状软骨0.5cm，患侧声带喉室，室带、声门下区前联合或其对侧声带前0.5cm。由于甲状软骨切除较多咽前后径缩短，喉内修复后容易狭窄。（三）喉额侧部分切除术适应证包括声门型喉癌累及前联合以及对侧声带前1/3或声门下侵犯前部不超过1cm，未侵及声带突，声带运动正常者，手术范围包括患侧甲状软骨板前1/3或1/2，对侧甲状软骨前0.5～1cm，患侧声带、喉室、室带声门下区前联合及对侧声带前1/3或1/2，功能恢复80%，五年生存率80%，由于甲状软骨切除较多。（四）喉扩大垂直部分切除术适应证为声门型喉癌累及一侧声带全长，先后累及声带突，手术范围包括患侧甲状软骨板前1/3或1/2，对侧甲状软骨前0.5cm，患侧声带喉室声门下区、前联合及对侧声带前0.5cm，同时切除患侧的杓状软骨，喉功能恢复80%，五年生存率70%。（五）喉声门上水平部分切除术适应证为会厌，室带、杓会厌壁的声门上癌未累及前联合、喉室或杓状软骨者，手术范围包括会厌室带、喉室，杓会厌壁，会厌前间隙或部分舌根部，或部分舌根部及甲状软骨上半部，喉功能恢复90%，五年生存率70～90%。术中所见，肿瘤所在的位置为声门上癌，在声带上方进行切除，切除以后保留的部分喉，将创面进行封闭以后将喉与舌根进行连接缝合。（六）喉水平垂直部分切除术又称3/4喉切除术，适应证为声门上，声门上癌侵及声门区，而一侧喉室声带及杓状软骨正常者，喉功能恢复70～80%，五年生存率60～70%。（七）环状软骨上喉部分切除术适应证为喉癌T2及T3病变,喉功能恢复80～90%，五年生存率80%。环状软骨上喉部分切除术分为环状软骨舌骨固定术，环状软骨舌骨会厌固定术，这种手术必须保留至少一侧活动的环杓结构及杓状软骨，环杓关节，环杓侧肌和环杓后肌，喉上神经和喉下神经，同时还要保存完整的环状软骨以保留正常的发音和吞咽功能，避免永久性气管切开。环状软骨舌骨固定术的适应证为喉声门上型癌T2及T3病变或原发于前联合伴有声门上，或吞咽前间隙受累的喉声门型T2病变及跨声门癌，手术范围包括切除双侧的室带、喉室、声带及甲状软骨板，会厌，会厌前间隙和环甲膜。环状软骨舌骨会厌固定术适应证包括喉声门型癌T1B、T2、T3病变手术范围包括切除双侧室带、喉室、声带及甲状软骨和环甲膜，可切除一侧杓状软骨，必要时也可切除环状软骨内骨膜保留会厌。（八）喉近全切除术适应证适用于T3、T4喉癌，以不适合做上述各种喉部切除术而有一侧杓状软骨及残留的声带、室带、喉室、杓会厌壁和杓间区黏膜正常者，手术范围包括手术切除喉的大部分后利用保留的杓状软骨与一条与气管相连的喉软骨，喉黏膜瓣缝合成管状来保留患者的发音功能，喉功能恢复呼吸功能消失，不能拔管，但可以堵管说话，五年生存率60～70%。（九）Tucker近全切除术又称会厌重建声门术，喉次全切除术会厌整复术，喉次全切除会厌整复术，适应证包括喉声门型癌T2到T3N0M0的病变即肿瘤已侵犯双侧声带，一侧声带固定或声带癌侵犯喉室及声门下同侧声带固定，但对侧声带活动正常，杓状软骨未受侵犯，室带以上无肿瘤，会厌及其根部光滑者，手术范围包括切除3/4～4/5的喉组织，保留较健侧的杓状软骨及甲状软骨后翼约3cm，然后将会厌下移重建声门。（十）Pearson喉近全切除术适应证适用于声带癌或梨状窝癌伴同侧声带固定，声带癌侵犯声门下区或对侧声带前端，但对侧声带运动正常，杓状软骨未受侵犯者，通常情况下应保留环状软骨，若肿瘤已侵犯声门下区，环状软骨受侵犯时应改为喉全切除术，手术范围包括患侧颈部带状肌、甲状腺，患侧整个半喉，上自舌骨、下自环状软骨，包括声门旁间隙及甲状软骨板和对侧3/4甲状软骨板及喉组织，必要时可同时切除环状软骨，只要有一侧声带运动正常，杓状软骨活动正常及杓间，及环后黏膜无肿瘤侵犯者仍可手术。喉癌手术各种术式的切除范围，包括喉垂直部分切除术，喉额部分切除术，喉扩大垂直部分切除术，喉声门上水平部分切除术，喉近全切除术，喉全切除术。（十一）喉黏膜管成形发声功能重建术黏膜管成形术是指晚期喉癌患者失去部分喉手术机会而行近全喉或全喉切除术的同时用黏膜管成形法进行一期发音功能重建。方法是在近全喉切除后保留一侧残余皮裂，利用该残余皮裂和其延续到气管的黏膜瓣，缝合成一黏膜管。对于全喉切除后运用其环后黏膜缝合成一黏膜管。优点是由于黏膜管的咽口较小因此不会产生误咽并且具有较好的发音效果。该手术可作为喉癌系列手术中的一种术式的选择。（十二）喉功能重建术目的是防止误吸提高发音质量及建立呼吸通道，修复材料包括颈阔肌，颈阔肌肌皮瓣，颈阔肌肌筋膜瓣，胸舌骨肌瓣，胸舌骨肌瓣颈部转门肌皮瓣，甲状软骨外膜等，筋膜瓣的特点是取材方便容易成活，适宜修复小范围的缺损，肌皮瓣的特点是成活率较高可修复喉部分切除术后大部分的缺损，但应注意过大容易造成喉腔狭窄而产生拔管困难，过小则术后发音质量不佳。对于具有完整肌筋膜的带状肌瓣可以提高拔管率是进行发音重建的良好材料。