脊柱结核的诊断与治疗

脊柱结核的诊断与治疗临床病例1男性，50岁，腰痛伴双下肢疼痛麻木3个月，伴有午后发热，一般为37.5～38.2摄氏度，夜间易出汗，无消瘦及夜间痛，无胸痛咳嗽，曾诊断为腰椎间盘突出症，经理疗、按摩等治疗无效。体格检查：腰部正中压痛，腰3叩痛，前屈后伸均受限，局部无红肿，未触及包块，双下肢膝关节以下感觉减退，伸膝肌力3～4级，反射无异常。考虑可能的诊断是？图1.患者腰椎X线一、脊柱结核的流行病学特点脊柱结核是一种继发性结核病，病原菌主要是牛型分枝杆菌。多数经血液途径传播，少数为消化道结核。脊柱结核发病率占骨与关节结核的首位，约为50％。以往多见于儿童，近年来青壮年发病居多。一、脊柱结核的流行病学特点儿童脊柱结核流行特点儿童脊柱内的纤维环和终板软骨存有相对丰富的血管和淋巴管，和成人相比，结核分枝杆菌更容易在不同节段播散。儿童脊柱前方的椎前筋膜和骨膜与椎体连接相对松弛，如形成寒性脓肿更易在椎体前方的潜在腔隙内扩散，累及的节段数更多。儿童处在生长发育期，脊柱受累多以前中柱为主，且椎体前后发育不均衡，和成人相比更容易发生后凸畸形。39%儿童脊柱结核发展为进展性后凸畸形，3%患儿的后凸畸形角度60°。一、脊柱结核的流行病学特点好发部位腰椎结核最为多见，其次是胸椎、颈椎。绝大数发生于椎体，附件结核少见，仅有1％～2％。发病基础脊柱椎体以松质骨为主，椎体滋养动脉为终末动脉。脊柱负重大，肌肉附着少，易受劳损有关。二、脊柱结核基本病理改变增殖（Hyperplasia）性病变：结核结节形成渗出（Exudation）性病变：寒性脓肿坏死（Necrosis）性病变：干酪样坏死二、脊柱结核基本病理改变寒性脓肿椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前方、后方或两侧，两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，可沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使数个椎体边缘都出现骨侵蚀。还可向后进入椎管，压迫脊髓和神经根。流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。脊柱结核寒性脓肿流注途径二、脊柱结核基本病理改变二、脊柱结核基本病理改变脊柱结核按原发部位可分为：边缘型：常见于成人，病变位于椎体的上下缘，椎间盘破坏是其特征。中心型：多见于10岁以下的儿童，病变起于椎体的中心部，一般只侵犯一个椎体。骨膜下型：多发生在椎体前缘，表现为多个椎体前缘出现散在的、表浅的破坏病灶。附件型：指病变发生于棘突、横突、椎板或上下关节突关节，多为溶骨性破坏。三、脊柱结核临床表现全身症状发病多缓慢，早期无明显症状，活动期可出现低烧、盗汗、乏力、贫血、食欲下降、体重减轻，小儿性情急躁，夜啼。混合感染，则全身中毒反应严重。可并发截瘫三、脊柱结核临床表现并发截瘫早期截瘫原因：结核性物质、死骨、椎间盘、病理骨折畸形及失稳定压迫脊髓，及脊髓的血管病变。晚期截瘫原因：病变组织纤维化、纤维组织增生环形压迫，后凸畸形压迫，脊髓局部的磨损和牵张，脊髓血管病变等。三、脊柱结核临床表现并发截瘫胸椎及颈椎：上运动神经元性损害胸腰段：上、下运动神经元混合性损害腰椎：下运动神经元性损害急性瘫痪：病变活动期，较重迟发瘫痪：后凸畸形，逐渐缓慢发生三、脊柱结核临床表现局部症状局部疼痛：最先出现的症状，痛点多固定于脊柱病变阶段的棘突或棘突旁，有时存在放射痛。角状后凸畸形姿势异常和功能异常三、脊柱结核临床表现体征病变部位的局部压痛、叩击痛局部角状后凸畸形：腰椎结核后凸畸形并不明显。腰椎活动受限：被动体位、拾物试验阳性。冷脓肿：腰三角、髂窝或腹股沟可看到或摸到脓肿。神经损害时：感觉减退平面，肌力下降，生理反射亢进，病理征阳性四、脊柱结核影像学表现脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄后宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。脊柱侧弯、后凸腰大肌脓肿影四、脊柱结核影像学表现椎体骨质破坏，椎间隙狭窄四、脊柱结核影像学表现腰大肌脓肿影四、脊柱结核影像学表现脊柱侧凸畸形四、脊柱结核影像学表现脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄后宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。脊柱侧弯、后凸腰大肌脓肿影四、脊柱结核影像学表现脊柱CT表现：单个或多个椎体呈圆形或不规则形骨质破坏，边缘毛糙不整齐。病变的精确位置椎旁脓肿病变在椎管内外比较早期发现病变和范围制定手术方案四、脊柱结核影像学表现脊柱结核CT表现：椎体破坏，角状后凸畸形四、脊柱结核影像学表现脊柱结核CT表现：腰大肌脓肿四、脊柱结核影像学表现脊柱结核CT表现：腰大肌脓肿四、脊柱结核影像学表现脊柱MR表现：MRI检查中，椎体骨质破坏表现为T1WI呈中、低信号，T2WI呈高信号椎旁脓肿。椎旁脓肿表现为T1WI低中等信号，T2WI高信号，弥散呈不均高信号。干酪样组织及肉芽组织异质化的T1，T2像均为高信号。脊髓水肿，脊髓萎萎缩及脊髓空洞形成。作用及意义：早期诊断病变与脊髓的关系脊髓受压的情况四、脊柱结核影像学表现脊柱MR表现四、脊柱结核影像学表现脊柱MR表现四、脊柱结核影像学表现脊柱MR表现五、脊柱结核实验室检查血沉（ESR）:判定结核静止和有无复发重要指标。C反应蛋白（CRP）：用于判断结核是否处于活动期以及评估临床治疗的疗效。结核菌素试验PPD、抗结核抗体检查、结核分枝杆菌DNA检测具有重要的辅助诊断价值。六、脊柱结核诊断根据症状、体征、实验室及影像学检查结果，典型病例诊断不难，诊断困难病例可通过活检以及术中病理检查结果明确。六、脊柱结核鉴别诊断化脓性脊柱炎：起病急，临床症状重，椎体骨质破坏的同时可见增生、硬化及死骨形成，椎旁脓肿少见，椎间隙不窄。转移瘤：常见于老年人，多有原发肿瘤病史，椎体破坏多见于中后部呈跳跃性，除椎体破坏，附件多同时受累，少数转移呈成骨性。转移瘤有明显椎问盘回避现象，椎间盘呈嵌入征象，罕有破坏多保持正常形态。脊索瘤：多发生于骶尾椎及斜坡，呈溶骨性骨质破坏，病变椎体膨胀，骨皮质菲薄，侵及软组织时，皮质断裂并见软组织肿块，临床多有神经症状。六、脊柱结核鉴别诊断椎问盘炎：患者疼痛剧烈，腰背部功能障碍，椎体相对缘可见水肿改变。椎间盘在MRI呈长T1长T2信号，脂肪抑制序列呈明显高信号，椎体边缘模糊，脂肪抑制序列呈混浊高信号。椎体终板软骨炎：多属于退行性改变所致的无菌性炎症，病人症状轻，椎体边缘可见致密硬化，相邻椎体面可见斑片状水肿及脂肪化改变，形态不规整，但椎体破坏及椎间隙变窄不明显，椎旁无软组织块影。六、脊柱结核的治疗非手术治疗的方法手术治疗的指征、术前准备、目的及原则手术方案成人脊柱结核与儿童脊柱结核手术治疗的异同六、脊柱结核的治疗非手术治疗方法（1）支持治疗：注意休息，避免劳累，加强营养，高糖及高蛋白饮食。（2）局部制动：严格卧床休息，可佩带躯干支具限制脊柱活动，减轻疼痛，预防畸形加重以利于病灶修复。（3）抗结核药物治疗：有效的抗结核药物是治愈给予脊柱结核的根据措施。使用原则：早期，规律，联合，适量、全程六、脊柱结核的治疗抗结核药物治疗：一线抗结核药物为：异烟肼、利福平，比嗪酰胺、乙胺丁醇。注意事项：用药期间定期复查肝肾功能，同时服用保肝药物，发现异常，及时处理。疗程不得少于12个月，必要时可延长至18至24个月。目前国内儿童脊柱结核药物治疗方案并没有统一的标准，常参照骨与关节结核标准化疗方案。六、脊柱结核的治疗保守治疗愈合标准判断结核是否愈合应当根据患者症状临床检查实验室检查影像学表现以及远期随访进行综合判断全身情况良好，体温正常，食欲良好局部症状消失，无疼痛，窦道闭合连续3次ESR正常影像学提示脓肿消失、无死骨，病变边缘轮廓清晰活动一年(或工作半年后)仍然保持上述四项指标的为治愈六、脊柱结核的治疗手术指征经保守治疗效果不佳，病变仍有进展病灶内有较大的死骨及冷脓肿窦道经久不愈骨质破坏严重，脊柱不稳定出现脊髓和马尾神经损害症状严重后凸畸形六、脊柱结核的治疗手术禁忌症体质虚弱不能耐受手术其他脏器活动性结核或有严重疾病全身中度症状严重，抗结核治疗效果差六、脊柱结核的治疗手术原则术前3至4周规范化抗结核治疗，控制混合性感染术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性术后继续完成规范化抗结核治疗手术目的彻底清除病灶解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性矫正脊柱畸形六、脊柱结核的治疗术前准备：抗结核治疗至少2周以上，全身情况好转加强营养和锻炼，增强体质ESR逐渐下降Hb10g混合感染，引流控制感染后再清除病灶六、脊柱结核的治疗手术治疗病灶清除脊柱稳定性重建因脊柱结核病灶多累及脊柱的前中柱，前路病灶清除减压植骨是外科治疗的经典术式。20世纪60年代，Hodgson等首次使用该术式治疗脊柱结核，患者病情明显改善，成为当时的标准方法。术野显露充分更易清除位于椎体及椎间隙的病灶前方支撑植骨对矫正和预防后凸畸形更可靠植骨融合率更高六、脊柱结核的治疗手术治疗脊柱结核合并后凸畸形若结核病灶已治愈，则多采用：后路截骨后凸畸形矫正内固定手术活动性结核：前路病灶清除撑开矫正后凸畸形六、脊柱结核的治疗手术治疗六、脊柱结核的治疗手术治疗女，57岁，Cobb角15°六、脊柱结核的治疗手术治疗女，57岁，术后Cobb角-2°六、脊柱结核的治疗手术治疗六、脊柱结核的治疗手术治疗1、经胸廓内胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术2、经胸病灶清除、植骨融合内固定术3、胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合固定术4、后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术5、上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除、植骨融合内固定术六、脊柱结核的治疗手术治疗1、经胸廓内胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术适应于全身状态或肺功能差，不易开胸手术者，病变位于T4~T12优点:创伤小，术后恢复快，无需放置胸腔闭式引流，无开胸常见的并发症。缺点:术中胸膜易撕裂，显露不充分，操作受限制，脊髓减压不彻底。六、脊柱结核的治疗手术治疗2、经胸病灶清除、植骨融合内固定术主要用于活动性或稳定性结核合并轻中度脊柱畸形、全身状态较好患者。T1～T4结核采用切除第3肋的肩胛骨牵开入路，T5～T12结核采用标准的开胸入路。该术式可以在同一口内完成手术，直视下病灶清除彻底，椎管减充分，缩短手术时间，减少失血量，同时能够达到矫正后凸畸形和稳定脊柱的目的。对严重畸形患者效果较差，故该术式一般不单独用于重度僵硬性角后凸畸形的治疗。六、脊柱结核的治疗手术治疗3、胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合固定术该术式适应于T1-12结核，病灶主要位于椎体侧后方，或老龄、体质差患者。其优点是：(1)一期后路完成病灶清除和植骨、内固定，不需要开胸，创伤小(2)椎弓根螺钉后路三维内固定并椎间植骨可有效地重建脊柱的稳定性(3)联合病椎内固定可减少因正常节段固定过多而邻近节段退变的发生率六、脊柱结核的治疗手术治疗3、胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合固定术缺点是：不如经胸病灶清除术显露清楚，易损伤脊髓、胸膜，直视下的病灶清除和支撑植骨都较差，除非切除两个以上的肋横突关节。六、脊柱结核的治疗手术治疗4、后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术该术式适应于以下情况：(1)病灶破坏严重或超过3个节段，不适宜安装前路内固定者；(2)重度后凸畸形需矫正者；(3)前路手术失败，再次安装前路内固定困难者。六、脊柱结核的治疗手术治疗4、后路固定一期或二期前路经胸或胸膜外病灶清除、植骨融合内固定术其优点是：(1)可通过病椎置钉减少融合范围，采用椎弓根钉一棒系统内固定可以达到椎体钉难以达到的矫形和固定效果(2)对于多节段椎体结核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，稳定性强于前路长节段植骨固定，可避免内固定物及植骨块移位、断裂、植骨融合率低的缺点六、脊柱结核的治疗手术治疗5、上胸段结核胸骨柄或胸骨劈开入路病灶清除、植骨融合内固定术适应于T1~T4结核，显露较切除第3肋的肩胛骨牵开入路清晰，且无术