脊柱结核的误诊及鉴别诊断

脊柱结核的误诊及鉴别诊断浙江省中西医结合医院费骏骨关节结核的诊断：没有特异性诊断依据难！•误诊的主要原因是患者早期综合医院就诊•影像学目前是确定诊断的关键依据—晚期患者•诊断性抗结核治疗现在也成为早期诊断的依据随着近年来骨关节结核患者逐渐增多，脊柱结核的早期诊断越来越为受到学者的关注，由于脊柱结核早期并无特异性症状，且影像学表现不典型，准确诊断早期脊柱结核仍然是个难题，往往被误诊或漏诊而延误治疗WHO--漏诊（Missedcases）全球中国印度2012年登记报告患者数610万86万142万2012年估算新发患者数900万98万210万报告病例占估算新病数的比例67%87%67%未被发现的病例约300万12万68万国内有多少骨结核患者？文献统计：骨结核占结核患者的1-3%，脊柱结核占骨结核患者的50-70%左右。推测：骨关节结核总发病：5-15万？脊柱结核2.5-7.5万,需要手术患者20-50%，（5000-1500）耐药7-33%（文献、推测）影像学检查X线检查CT检查MRI检查X线摄片在病早期多为阴性，椎体骨质50%受累时，常规X线摄片才能显示出。oneX线像诊断MRI早期诊断敏感CT检查发现早期骨破坏•CT检查能早期发现细微的骨骼改变,椎间隙改变,以及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况.能明确骨质破坏范围、程度、死骨形成和骨质硬化情况，并可显示附件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影.但不能十分准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。•最基本的CT表现——椎体溶骨性或虫蚀状骨破坏，表现为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚,可见死骨.椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边缘模糊，重建图像上显示椎间隙变窄。twoCT扫描诊断•脊柱结核以多椎体，椎间隙受累变窄为特征，且以相邻椎体受累为特点。椎体的破坏可累及整个椎体，也可表现为椎体部分的受累，其中以前中部多见。极少数病例在椎体破坏的同时可累及附件（椎弓根、椎小关节、横突及棘突）。单独累及附件的结核灶甚少见，应与转移性肿瘤相鉴别。脊柱结核的椎体改变是多样性的。大多数脊柱结核的椎体在T1WI上呈均匀的低信号，少数病灶在T1WI上呈混杂低信号，极少为中等信号和高信号；在T2WI上呈混杂高信号，部分病例呈均匀高信号，极少呈中等信号和低信号，受累的椎体增强扫描可见强化，以不均匀强化较常见，少数可见均匀强化，脓液流注现象是其特有的现象。threeMRI扫描诊断脊柱结核鉴别诊断压缩性骨折急性化脓性脊椎炎脊柱肿瘤布氏杆菌染嗜酸性肉芽肿多发性骨髓瘤其他细菌感染等•病史：一般有外伤史，疼痛明显•MRI检查：急性T1低信号，T2高。亚急性T1T2均高，晚期均等信号。•特点：1.椎间盘破坏少2.椎旁无软组织变化脊柱结核误诊压缩性骨折病例1：误诊压缩性骨折•病例,女性，81岁，因“胸椎椎体成形术后1年，再发疼痛4月余”入院•1年前外伤后出现胸背部疼痛，当地医院就诊，MRI检查:“胸11椎体压缩性骨折考虑”。完善相关检查后行“T11椎体成型术”，•4月前患者再次感腰背部疼痛加重，伴有发热，最高体温38.1，同时伴有咳嗽咳痰不适，1月前患者循序出现双下肢肌力下降，至我院就诊，诊断考虑：“胸11椎体成形术后，胸11椎体结核待查”。病例1：误诊压缩性骨折•入院后完善相关检查：•C反应蛋白：65mg/L•血沉：67mm/H•TSPOT：阳性。•予诊断性抗结核治疗，方案:HRZE+左氧氟沙星•正规抗结核治疗3周后行“胸11椎体骨水泥取出+结核病灶清除植骨+后路椎弓根内固定术”PKP术后X线PKP术后CT病例1：误诊压缩性骨折•术后X线病例1：脊柱结核误诊-压缩性骨折•术后病理检查•960结核杆菌培养：阳性•证实结核诊断患者，女，75岁，因“腰背部疼痛进行性加重4年余”,拟“腰椎结核伴脓肿形成”入院。2011年5月外伤后腰痛，MRI检查考虑：腰1-2椎体急性压缩性骨折，完善相关检查后，予“腰1-2椎体成形术”，术后患者要不疼痛缓解不明显。2015年10月，患者因腰背部疼痛再次发作，再次在行“腰3椎体成形术”，术后患者疼痛未见明显缓解。2015年11月，术后1月余发现右下腰部肿胀，肿块逐渐增大伴有腰部疼痛不适。病例2：脊柱结核误诊-压缩性骨折查腹部CT示：右下腹部及腰部巨大软组织肿块，伴腰椎骨质破坏；腰椎增强MRI示：胸11-腰4椎体多发骨质破坏、部分可疑融合，椎前间隙增厚，异常强化，结核？下腹部增强CT示：脊柱结核伴椎旁脓肿形成首先考虑。2015年11月，拟“腰椎结核伴脓肿形成，腰椎PKP术后”入院。入院后予完善相关检查：T-SPOT：阳性结核抗体：阳性白细胞：9.1血沉：89mm/hC反应蛋白：45.28病例2：结核误诊压缩性骨折病例22012.5.23第一次PKE术后X线2011.8.29第一次术后MRI病例22013.2.19术后MRI病例22013.4.2MRI病例22015.11第二次PKP术后X线病例2病例2：2015.11.25第二次PKP术后CT2015.11.25第二次PKP术后MRI病例2病例2：2016.4.21第二次PKP术后MRIHRZE四联抗结核治疗后行“腰背部脓肿切排术”术后病理术中脓液培养Xpert基因检测均证实结核诊断病例2：结核误诊压缩性骨折病例3：结核误诊压缩性骨折男性，82岁，因“腰1椎体成形术后伴腰痛4月余，发热1月”入院患者4个月前外伤致腰背部疼痛到当地医院就诊，摄腰椎X片及CT、MRI检查提示腰1椎体压缩性骨折。完善术前准备后行“腰1椎体后凸成形术”。术后患者感腰部手术部位仍感疼痛，呈持续性，无下肢放射痛，伴局部酸胀不适，晨起有腰僵感。术后3月，患者出现发热，最高达38.3℃。考虑术后感染，予以住院稳可信针抗感染治疗后体温基本降至正常。住院期间查白细胞计数基本正常，C反应蛋白升高，最高达65.4mg/L，经抗炎治疗后降至33.8mg/L，血沉由102mm/H降至96mm/H。后考虑腰椎结核可能转来本院就诊。入院检查：结核抗体：阳性T-SPOT：阳性血沉：101mm/hC反应蛋白：38.28mg/l结合病史症状及影像学检查，考虑腰椎结核诊断成立。予：HRZE抗结核治疗。病例3：结核误诊压缩性骨折术前X片病例3：术前CT病例3：术前MRI病例3：术后CTX线病例3：术后2月MRI病例3：术后4月MRI病例3：病例4：结核误诊压缩性骨折患者，女，64岁，因“腰背部疼痛、活动受限11月余”，拟“腰椎结核”入院。患者于2014年5月突感腰背部疼痛、活动不利，腰椎X片提示“腰3椎体压缩性骨折”，在全麻下行“腰3椎体成形术”。术后腰背痛部分缓解，11月来仍感腰背部疼痛明显，腰椎MRI检查示：L2-3椎体骨质异常，T1低信号，T2、脂肪抑制像高信号，L2-4椎体间隙变窄、椎间盘部分破坏，L2-4椎体周围软组织肿胀。诊断考虑腰椎可能。入院检查：结核抗体：阳性T-SPOT：阳性血沉：75mm/hC反应蛋白：30.7mg/l予HRZE诊断性抗结核治疗病例4：术前MRI病例4：术后X线病例4：术后CT病例4：术后MRI病例4：•患者，女，56岁，因“背痛、活动受限1月余”入院。患者于1月前出现背痛，活动受限，无下肢放射痛，曾前往当地医院就诊，行CT示“肺部感染，胸椎体结核可能”。因考虑结核，故转至我院，为进一步治疗，门诊拟“胸椎结核”收入骨科住院治疗。•入院相关检查•血沉：28mml•白细胞：4.1•C反应蛋白：20.77mg/l•TSPOT:阳性•结核抗体：阴性•予正规抗骨质疏松及卧床治疗后疼痛明显缓解，未见病灶进展病例5：压缩性骨折误诊结核•MRI病例5：压缩性骨折误诊结核病例5：压缩性骨折误诊结核•CT1.医生对腰椎结核的认识不足由于腰椎结核临床相对较为少见，所以客观上存在临床医生对该病认识和关注不足的问题。老年人的骨质疏松性腰椎骨折是临床常见病，习惯性思维往往使医生的注意力集中在外伤性骨折上，缺乏进一步的鉴别诊断。误诊原因2.病史询问不够详细老年患者由于骨质疏松症，微小的暴力可以引起腰椎骨折，但微小暴力的骨折需考虑到病理性骨折的可能。由于当时没有采集到患者既往有肺结核病史信息，使医生忽视了腰椎结核的可能。误诊原因3.腰椎结核的早期症状不典型结核患者除全身中毒症状外，最基本的也是最早的症状是腰背僵，当腰椎结核进展出现典型症状时，诊断一般不难，但在疾病早期极易被误诊为骨质疏松症、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等常见的腰部疾病。误诊原因4、腰椎结核早期的影像学表现不典型早期的腰椎结核病灶在普通X片上几乎没有异常改变。早期的腰椎结核MRI表现为T1WI呈混杂低信号或均匀信号，在T2WI上表现呈混杂高信号，部分呈均匀高信号。但是在腰椎骨折的MRI成像同样会表现为类似的信号改变误诊原因1、提高对腰椎结核疾病发展规律的认识，了解腰椎结核在不同的病变时期病理特点；2、对于每一个患者都应该详尽地采集病史，认真进行体格检查，合理地应用影像学检查。3、应该仔细读片，综合分析X片、CT、MRI提供的信息，注重影像学上的细节改变。4、要综合利用影像学、实验室检查提供的信息，结合临床病史、症状、体征，对骨折、肿瘤、结核、化脓性感染以及腰椎间盘突出等相关疾病进行鉴别诊断，尽量避免漏诊或误诊。临床措施•主要为血行感染，起病急，可有全身症状•一般局部疼痛症状明显，伴有高热•白细胞、血沉、CRP增高明显（部分低毒感染症状不典型，实验室检查相关指标变化不明显）•椎体改变发展快。•骨质增生出现早（4-6周）脊柱化脓性感染误诊结核•MR检查是早期的最佳检查方法•椎体改变：椎体内不规则长T1长T2信号区，常分布于整个椎体，但主要位于其中一个椎体的干骺端，这些异常信号出现在骨质破坏改变之前，主要是椎体的水肿。•椎间盘改变：在T2上椎间盘呈高信号，早期椎间隙无变窄，进展期（2—4周后）多数变窄，高度可降至椎间隙一半以上。椎间盘脓肿或邻近椎体压缩时，椎间隙可增宽。脊柱化脓性感染误诊结核感染早期椎间盘信号改变不明显患者，女性，54岁，因“背部酸痛不适2月余”入院。患者2月前无明显诱因下出现腰背部酸痛不适，当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，劳累时加重，休息后略好转。近一周余来，患者感腰背部疼痛不适加重，尤其夜间腰背部疼痛明显，故来本院就诊腰椎MRI提示：胸10,11结核。拟“胸椎结核”收住入院。入院后完善相关检查：TSPOT:阳性结核抗体：阳性白细胞：9.7血沉：115mm/hC反应蛋白：48.29mg/l病例1-脊柱化脓性感染误诊结核•予HRZE诊断性抗结核治疗后血沉未见明显下降，同时患者腰背部疼痛仍明显，出现脊髓神经压迫症状•予胸椎穿刺，取脓液普通细菌培养，960结核杆菌快速培养，Xpert基因检测。•穿刺液体检测及实验室结果：•Xpert检测：阴性。•结核抗体：阴性•布氏杆菌凝集试验：阴性•普通细菌、结核感染培养：阴性更改治疗方案：予头孢哌酮3.0q12h静滴+左氧氟沙星2.0q12h静滴抗感染治疗后血沉明显下降，患者疼痛症状缓解，但脊髓神经压迫症状进行性加重病例1-脊柱化脓性感染误诊结核•术前CT病例1•术前MRI病例1•术后X线•行”后路内固定+后路椎板减压术”病例1•术后CT病例1布氏杆菌脊柱感染分布情况布氏杆菌感染误诊结核临床表现•主要为间断性低热，体温一般不超过38.5°•乏力，盗汗，食欲不振，贫血•可伴有肝、脾、淋巴结肿大•可伴有多发性、游走性全身肌肉和大关节痛•局部症状•羊群接触史布氏杆菌感染误诊结核实验室检查•白细胞计数正常或偏低。•淋巴细胞相对或绝对增高。•血沉增快，C反应蛋白增高。•血清凝集试验（SAT、RSPB），应用广，病程2周后呈阳性，急性期80%为阳性，慢性期30%呈阳性。故血清凝集试验阴性不能排除布病可能•血培养阳性率较低。•牛布比ELISA试剂盒（实验用）90%左右•分子学检查较为可靠：采用PCR检查-DNA诊断。布氏杆菌感染误诊结核CT表现:•骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶边缘，有程度不等的硬化，增生的骨刺，骨赘向椎体边缘突出，以慢性期为甚，椎旁和前纵韧带钙化，严重时有