开放性骨折的治疗原则

开放性骨折的治疗原则荆门市第二人民医院骨一科袁彪•1开放性骨折•2开放性骨折：骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折。常为多发伤•3历史回顾挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是治疗的中心。保全肢体：二次世界大战时期，Trueta于1939年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织，提倡彻底清除失去活力的组织。防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗生素上。保存肢体：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折的保存功能时代。•4挽救生命；保全肢体；防止感染；保存功能开放骨折的治疗目的：开放骨折的治疗目的：抢救生命保全肢体•5修复动脉筋膜室减压处理骨折清创复位与固定ATLS（AdvancedTraumaLifeSupport）清创及骨折处理的时机•6多发伤损伤程度的评估•7ATLSAdvancedTraumaLifeSupport-Disabilityorneurologicalstatus-Breathing-Airwaywithcervicalspineprotect-Circulation-controlexternalbleeding-Environment(tempcontrol)多发伤：挽救生命•8损伤控制性外科Damagecontrolsurgery（DCS）损伤控制性手术Damagecontroloperation（DCO）或称DCO是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则低温凝血障碍代谢性酸中毒病理生理基础在于死亡三联征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理论基础三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损•11多发伤的手术时机：生命体征平稳循环稳定（不用升压药）Pco2及Po2正常（非辅助吸氧）乳酸＜2mmol凝血功能正常尿量＞1mol/kg/hr体温正常开放性损伤程度的评估Gustilo-Anderson分型Tscherne分型Gotzen分型OTA分型AO/ASIF分型•13Gustilo分型开放性损伤程度的评估肌肉轻微挫伤没有挤压伤简单骨折或轻微粉碎皮肤创面清洁创口小于1cmGustiloⅠ型：软组织损伤不严重，皮肤裂口大于1cm轻到中度挤压伤骨折中度粉碎GustiloⅡ型：软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经、血管，皮肤裂口大于10cm高能量损伤严重挤压骨折粉碎，包括多段骨折，合并骨缺损的骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤GustiloⅢ型：尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣，但有足够的软组织覆盖创面，或高能量外伤。GustiloⅢA型：软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露伤口严重污染GustiloⅢB型：开放性骨折伴动脉损伤需要修复GustiloⅢA型：Attention!1898年由friedrich提出（基于动物实验）清创时间：“6-hrule”“guineapig(豚鼠)清创时间：“6-hrule”Robso把这一研究结论用于临床，形成了开放性骨折清创治疗的黄金“6-hrule”观点，一直延续至今。清创时间：“6-hrule”Traditionally,theinitialmanagementofopenfracturewoundswasdebridementwithinsixhoursaftertheinjurytopreventinfectionthatguidelinewasbasedonanimalexperimentsperformedinthe1890sandisnotsupportedbymodermhumanclinicalstudies.清创时间：“6-hrule”PollakAN,JonesAL,CastilloRC.etal.Therelationshiphetweentimetosurgicaldebridementandincidenceofinfectionafteropenhigh-energylowerextremitytrauma[J].JBoneJointSurgAm，2010,92(1):7-15.清创时间：“6-hrule”Conclusions:Thetimefromtheinjurytooperativedebridementisnotasig-nificantindependentpredictoroftheriskofinfection.清创时间：“6-hrule”尽早清创是最基本原则打破6小时束缚，更加关注全身状况充分的准备，让有经验的高年资医生手术以下情况应尽早清创：伤口严重污染、筋膜间综合征肢体缺血创伤控制性手术彻底清创：治疗成功的前提有经验医师清创先外后里，由浅入深清创顺序：皮肤皮下组织筋膜肌肉肌腱骨骼尽量避免，使用止血带存在质疑时应二期、三期清创：不应盲目追求任何情况下都应放置应流切除伤口边缘1-2mm彻底清创：皮肤处理彻底清创：皮肤处理彻底清创：肌肉处理坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源厌氧菌感染彻底清创：肌肉处理清创原则“有疑问，清除掉”彻底清创：肌肉处理4C征”韧性(consistency)颜色(color)收缩性(contractility)循环(circulation)夹持或电刺激时应该能看到肌肉的正常收缩。肌肉的质地应该正常，不能是苍白的或水煮样的。肌肉应该是正常的红色，而不是褐色。应该在组织边缘看到好的出血点。彻底清创：肌肉处理探查肌肉深部情况警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤彻底清创：肌肉处理扩创，探查深部软组织彻底清创：肌肉处理清除污染的同时保留肌腱是可能的。必须注意保持肌腱湿润，肌腱一旦干燥将发生坏死，就必须切除。早期皮瓣或敷料覆盖可以防止这些精细组织干燥。彻底清创：骨骼处理彻底清除无血供的骨折块保留的无血供骨折块是细菌依附的根源，而且可能是开放性骨折发生持续感染的最常见原因。彻底清创：骨骼处理骨骼处理意见：无血供的小骨折块可以摘除被异物严重污染的小骨折块也应被摘除而是否摘除无血供的大骨折块尚存争议。活力判断：边缘出血征牵拉试验彻底清创：骨骼处理尽量保留骨膜彻底清创：冲洗冲洗液彻底清创：冲洗彻底清创：冲洗冲洗应足量彻底清创：冲洗动力冲洗：彻底清创：冲洗动力冲洗：彻底清创：冲洗脉冲冲洗：尚存在争议，谨慎使用彻底清创：冲洗骨折固定终末固定临时固定骨折固定外固定架钢板、螺钉骨折固定胫骨绞锁髓内钉骨折固定骨折复位和固定的方法取决于骨折部位、骨折类型、清创的效果和患者的一般状况软组织损伤最小的方法来固定开放性骨折。骨折固定I、II型（内固定）III型（内定或外固定）良好软组织覆盖污染轻上肢-钢板（肱骨干-髓内钉可选）下肢髓内钉关节周围骨折-锁定钢板软组织覆盖延迟污染重复杂骨折（多节段骨缺损明显关节周围粉碎骨折）内固定外固定架骨折固定开放骨折之内固定时机全身状况稳定外固定架放置小于2周可一期更换内固定大于2周需二期更换内固定外固定针道无感染可更换髓内钉去除外固定架与置入髓内钉的间隔要小于2周。延迟闭合清创后不闭合伤口，待伤口“干净”后闭合有效预防厌氧菌及破伤风感染多次、彻底清创坏死组织可有效降低感染伤口闭合-早期/延迟早期闭合近年来提倡的观点（伴随显微外科技术及抗生素的发展）有效预防感染大量研究表明：开放性骨折大部位院内感染缩短住院时间、减少住院时间及费用伤口闭合-早期/延迟伤口闭合-早期/延迟伤口闭合方案建议基本原则：早期闭合伤口，将伤口转化为闭合存在质疑时：如有任何疑问，则敞开伤口结合伤口及全身情况，医师经验，医院条件综合考虑VSD目前的临床证据：可降低感染率，促进伤口愈合远期疗效有待进一步证实只能作为一种辅助治疗，不能替代彻底清创及最终的皮瓣覆盖伤口闭合-早期/延迟伤口闭合-放置引流抗生素使用谢谢大家！•58