开放性骨折(教学查房)

教学查房开放性胫腓骨骨折红河州滇南中心医院昆明医科大学附五院个旧市人民医院骨一科教研组张晋讲师2013年11月28日教学目标1.掌握开放性骨折的概念2.掌握开放性骨折的治疗原则3.熟悉开放性骨折的并发症（如骨髓炎、血管神经损伤等）的处理方法查房对象*床，王**，男，48岁入院时间：2013年月日一、病案资料汇报主诉外伤致左小腿流血、疼痛、畸形4小时余现病史患者自述下午2时矿井工作时不慎被重物挤压下体，即感下肢及会阴部持续性疼痛，流血不止，左下肢活动障碍，立即送往当地医院行简单固定包扎后，为求进一步治疗至我科门诊行DR检查示“左胫骨粉碎性骨折”，门诊以“左胫骨开放性粉碎性骨折、左小腿皮肤软组织重度挫裂伤、会阴部及阴囊重度撕裂伤”收住我科，病程期间无昏迷、无心慌、胸闷，无头晕、呕吐等不适，未进食、精神饮食可、大小便正常。查体：一般情况：生命征平稳，心肺腹阴性；专科查体：会阴部及阴囊巨大撕裂伤，伤口大小约15cm*8cm，睾丸外露，少量流血。左小腿畸形，可见大面积皮肤软组织挫裂伤，胫前可见大小约30cm*25cm不规则开放伤口，伤口内可见胫骨断端外露、胫前肌、腓肠肌及软组织缺损外露，皮肤撕脱局部皮肤肿胀、青紫，患肢各趾端无青紫、苍白；左小腿触及明显压痛，伤口内触痛明显，可触及骨折断端，左足远端冰凉，足背动脉搏动可；左胫骨反常运动，主动屈伸关节功能受限；左下肢肌力3级、右下肢5级，左大腿周径较右侧长2.0cm；左下肢患侧较健侧短缩5cm。辅助检查2013年月日我院DR检查：左侧胫骨中下段粉碎性骨折。二、走进病房三、回示教室讨论如何评估患者病情？病史、体征检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤检查肢体的感觉、运动、动脉搏动，确定有无神经、肌腱、血管损伤观察伤口，估计损伤的深度、软组织损伤的情况和污染程度影像学检查入院时损伤情况入院诊断1.左胫骨开放性粉碎性骨折2.左小腿皮肤软组织重度挫裂伤3.会阴部及阴囊重度撕裂伤入院后治疗经过1.完善急诊检查2.急诊“左小腿清创、骨折复位外固定架固定、VSD引流术、会阴部及阴囊清创缝合术”，术后抗感染、对症治疗。3.术后复查血常规：白细胞8.5*10^9/L，红细胞2.34*10^12/L，血红蛋白70g/L。先后申请输注“O”型悬浮红细胞共6u，血浆400ml。2013年月日在全麻下行“左小腿清创术、阴囊清创术”，术后开发伤口换药，抗炎、对症治疗。术后复查血常规：红细胞3.00*10^12/L，血红蛋白90g/L，红细胞压积26.5%。申请输血O型悬浮红细胞3U，血浆300ml，复查血细胞分析：红细胞3.57*10^12/L，血红蛋白107g/L，红细胞压积31.5%。目前情况左小腿上段前、内侧不规则创面大小约40cm*15cm2，外露软组织表面可见新鲜肉芽组织覆盖，胫骨外露15cm*0.8cm，外露胫骨远端见少量分泌物，局部皮温不高，无红肿。伤口分泌物培养“铜绿假单胞菌”,对“左氧氟沙星”、“亚胺培南”敏感。四、查房讨论问题1.开放性骨折的分型2.开放性骨折的处理原则3.开放性骨折并发症的治疗（神经、血管损伤，骨髓炎、骨缺损等）1.开放性骨折的分型anderson-Gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。1984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个“亚型；ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。2.开放性骨折的处理原则开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合，又要避免伤口的感染，还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。治疗原则1.清创2.骨折固定与组织修复3.伤口闭合4.抗菌素的应用清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内（伤后6～8h）施行清创术，彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物，清洗干净后将创口闭合，可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此，朱通伯提出清创术时限问题。他指出：在6～8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多数可以一期愈合；在8～10h时以后，感染的可能性增大；24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6～8h内施行清创闭合术；在8～24h之间的创口仍可做清创术，但早期是否闭合应根据创口情况而定；超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散，有害无益。可敞开创口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情况再决定处理方法。治疗开放性骨折不同于闭合性骨折，它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单，迅速，有效为原则。骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位，保障骨折愈合，实现肢体早期锻炼，促进功能恢复的一般目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织（血管、神经、肌腱）修复，利于伤口闭合的特殊意义3.开放性骨折并发症的治疗a.神经、血管损伤b.创伤性骨髓炎c.骨缺损Ilizarov外固定架骨搬运技术治疗四肢大段骨缺损小结开放性骨折是创伤骨科常见损伤，有潜在的骨与关节感染风险，需要警惕有无合并神经、血管损伤。开放性骨折的治疗原则：1.清创2.骨折固定与组织修复3.伤口闭合4.抗菌素的应用思考题：开放性骨折手术可以使用内固定物吗？THEEND!