股骨颈骨折

股骨颈骨折胡毛荣骨伤科查房目标：1、了解股骨颈骨折定义、病因、临床症状及治疗方法。2、了解股骨颈骨折的手术适应症。3、掌握股骨颈骨折术后的并发症。4、掌握股骨颈骨折术后的护理及功能锻炼。股骨颈骨折的定义：股骨颈骨折是指以髋部疼痛，腹股沟中线附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈基底部骨折。由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。病因：造成老年人发生骨折有2个基本因素：一、内因骨强度下降，多由于骨质疏松;双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。二、因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2～6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，就能导致骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤所致。另外股骨头的血运情况也是造成骨折不愈合和股骨头坏死的原因之一。临床表现：1.髋部疼痛伤后即有髋部疼痛，活动伤肢或叩击患肢足跟及大粗隆部时，均能引起髋部疼痛加剧，腹股沟中点的下方有明显的压痛。2.畸形伤肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。同时由于骨折远端受肌群牵引而向上移位，伤肢变短。3.功能障碍内收型不稳定性骨折的病人，因移位而功能完全丧失，伤后不能坐起或站立。但外展型无移位骨折，尤其嵌插性骨折的病人，仍能行走，应予注意，以免误诊。4.X线片可确定骨折类型及移位情况。股骨颈囊内与囊外骨折的鉴别囊内骨折其髋部无肿胀，只有腹股沟内侧有肿胀。下肢外旋畸形因受关节囊阻拦，不超过70度。囊外骨折其髋部明显肿胀，局部有出血性瘀斑，因远折断端不受关节囊阻挡，下肢外旋畸形可达90度.股骨颈骨折的临床分型方法很多，如按骨折发生的部位可分为：头下型骨折、经颈型骨折及基底型骨折。前两型骨折均发生在囊内，故称为囊内骨折；基底型骨折发生在关节囊外，故又称为囊外骨折。治疗方法：1.牵引复位：适用于经济能力差、身体状况不好、年龄特别大、不能耐受手术或不愿意接受手术的患者。由于牵引时间长，病人长期卧床，容易发生多种并发症，给护理带来很大的困难，死亡率高。此法一般不提倡。2.牵引复位多针内固定：适用于65岁以下的股骨颈骨折，虽然有20%—40%的股骨头坏死发生率，但仍有机会再行人工关节置换术。此法操作简单，损伤小，是治疗低龄股骨颈骨折最好的方法之一。对不愿接受人工关节置换的高龄患者也可选择此方法，对骨折的稳定性和早期活动有一定的帮助。3.人工股骨头置换术：适用于70岁以上的高龄患者，如有多种并发症，生活活动能力较差，预期生存期在5年—7年以内，选做人工股骨头置换术，因手术简单、安全，又能满足生存期生活质量的要求。4.人工全髋关节置换术：适用于年龄在65岁—75岁之间，健康状况良好，预计生存期10年以上的患者。目前，人工股骨头置换术广泛用来治疗老年股骨颈骨折，术后效果好，能够早期下床活动，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，易被患者接受。空心钉内固定治疗的适应症：适用于青壮年、或者因身体情况不适合髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者，对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死的可能性.病史介绍：陶志梅，女，60岁主诉：跌伤致左髋部疼痛，活动受限两周。现病史：患者于1周前不慎摔倒，其左髋部受伤，伤后即感右髋部疼痛剧烈，不能活动，经卧床休息无好转，今日感疼痛加剧，到我院就诊，摄X光片及CT检查提示“左股骨颈骨折”于2017年12月31日收住我科。既往史：既往有抑郁症，糖尿病病史，否认有慢性传染病史，否认有手术、输血史，否认有食物、药物过敏史。查体情况:T36.8℃，P96次/分R19次/分BP1500/100mmHg,神清，痛苦面容，平车入病房，右髋部无明显红肿，大转子处叩击痛（+），左下肢滚动试验（+），左下肢纵轴叩击痛（+），中医辨病分析：患者系外伤、外伤必伤及气血，致气血运行受阻，经络不通，不通则痛，血不循经，溢于脉外.故局部不能活动，舌红、苔薄白、脉弦均为气滞血瘀之症.患者于2017.12.31入院，积极完善各项检查，于1月7在硬膜外麻醉下行右股骨颈骨折全髋置换术，术后切口敷料干燥，切口处置引流管一根，引流畅，保留导尿畅，尿色淡黄，术后医嘱予抗感染、补液、活血化瘀等对症治疗，引流管于1月10号拔出，现患者恢复良好，根据患者病情提出以下相关护理诊断、护理措施及评价。一.术前P1:疼痛—与右股骨颈骨折有关I1:(1)评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。(2)给予患者正确体位。(3)提高安静舒适的环境减少外界刺激。(4)遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。O1:患者疼痛稍好转P2:焦虑—与疾病的治疗及愈后有关I2:（1）热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。(2)主动与患者交谈，了解其焦虑的原因并有针对的进行心理疏导。(3)向患者介绍主治医师的技术水平及成功病例，介绍手术的相关事宜，鼓励其树立战胜疾病的信心。O2:患者焦虑程度减轻二.术后疼痛、焦虑同前P5:呼吸困难,窒息—与麻醉有关I5:（1）患者去枕平卧头部偏向一侧（2）床边备吸痰器.气管切开包.拉舌钳（3）定时巡视病房，严密观察生命体征，若有异常，积极配合医生抢救O5:患者无呼吸困难.窒息现象P6:自理缺陷—与术后肢体活动不便有关I6：（1）将日常用品放于患者易取处（2）按时巡视病房，及时满足所需O6:患者生活得到照顾P7:便秘—与长期卧床、排便习惯改变有关I7:(1)术前进行卧床排便练习.（2）嘱患者多饮水、多食含粗纤维丰富的食物及新鲜蔬菜、水果.可适当喝点蜂蜜水，以刺激肠蠕动.（3）如有大便秘结可顺时针按摩下腹部及内服中药大承气汤以促进排便.O7:患者大便已自解P8:知识缺乏—与对疾病的治疗及功能锻炼不了解有关I8:（1）向患者介绍疾病的治疗方法及术后的注意事项.(2)告知家属正确的体位及交待患者身上的各种导管的妥善固定，以及防脱管事项。(3)告知术后的功能锻炼的方法及目的.O8::患者对疾病有所了解P9:潜在并发症—切口感染I9:(1)保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出较多，及时报告医生换药。（2）保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质，翻身时防止引流管脱落.（3）遵医嘱准确的应用抗生素。O9:患者切口未发生感染P10:潜在并发症—肺部感染(7月26号8：00)I10:(1)鼓励并指导患者床上做深呼吸运动及有效咳嗽.(2)定时协助患者翻身叩背，叩背动作要准确，用力适度,以利于痰液排出若痰液粘稠不易咳出时，可遵医嘱给予雾化吸入或静脉输入化痰药物.O10:患者无肺部感染(7月30号16：00)P11:潜在并发症—深静脉血栓（7月26号8：00）I11:(1)术后应注意观察患肢的皮温、皮色、肢体肿胀程度等.(2)鼓励患者早期进行下肢肌肉等长收缩和踝关节的背伸活动及床上收腹抬臀运动,将患肢抬高30°促进静脉回流.O11:患者未发生血栓（8月8号8：00）P12:潜在并发症—泌尿系统感染（7月25号12：00）I12:(1)鼓励患者多饮水,做好管道口护理.(2)每日更换尿袋一次，严格无菌操作，注意观察尿液的颜色、形状及量，如有异常及时汇报医生并配合处理.(3)在为患者翻身时，保持尿管和身体的同步移动，减少尿管刺激引起的不适.O12::患者未发生泌尿系统感染（7月30号9：00）P13:潜在并发症—皮肤完整性受损(7月25号12：00）I13:(1)保持床铺清洁、干燥、平整.(2)定时翻身或变换肢体位置，必要时使用气垫床，以减轻局部受压。(3)教会患者做收腹抬臀动作翻身时仔细查看全身皮肤情况，严格床头交接班。O13:患者皮肤完好，无破损现象（8月8号16：00）主要的术后并发症：髋痛、骨折不愈合、股骨头坏死等股骨颈骨折术后最常见的并发症是股骨头缺血性坏死.无论骨折是否愈合，均可发生坏死，坏死率一般在20～35％。坏死的范围可能累及股骨头的大部或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，其他坏死区的骨质则保持相对致密，或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂。股骨头坏死出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达5年，术后观察的时间不得少于两年。头下及头颈骨折移位较多者，以上两条血管都已遭到破坏，因此坏死率较高。X线片通常对于早期股骨头缺血坏死的发现是不敏感的，只有核磁共振才能发现早期的股骨头缺血坏死.股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折，虽经妥善的治疗，只有约50％的病人能够获得满意的功能恢复，走路方便，不痛、蹲坐自如。约有15％的病人骨折不愈合。约20～35％的病人股骨头发生坏死。还有一部分病人伤后出现髋关节创伤性关节炎的改变。股骨颈骨折术后的功能锻炼：(1)股骨颈骨折复位第二天起，可进行股四头肌收缩及踝关节背伸等功能训练，不过要视复原情况而定.(2)抬臀离床等训练在第二周可练习;(3)第三周可加大膝、髋关节活动幅度;(4)股骨颈骨折患者情况稳定后，可进行功能锻炼，练习股四头肌收缩和踝关节背伸,并随着时间推移扩大锻炼范围和强度，第四周可扶拐不负重练习站立。(5)4-6周后可在床上做主动或被动的髋膝关节锻炼,但不宜做髋关节内收和外旋运动.(6)2-3个月扶拐步行锻炼,一般不宜负重太早,在骨折尚未愈合之前,为了防止髋关节内收畸形,并有利于骨折愈合.护理要点：1.老人股骨颈骨折首先要保持乐观的态度，做到“既来之则安之，自己完全不着急，让身体慢慢恢复抵抗力”(毛泽东语)。要想到，虽然情况严重，但是只要自己配合，护理得当，6周左右是可以明显好转的。2.加强老人股骨颈骨折护理。老人一般都有骨质疏松，这时发生骨折或骨裂，是非常不容易愈合的。所以强调保持平卧硬板床，尽量减少体位变动非常重要;要保持患侧下肢中立位，避免髋关节内收，一定不能坐起，特别在前6周，要准备使用在医院用的卧式便器，学会躺着排大、小便。当排便时可以把健侧的肢体弯曲。要多与病人谈天，转移注意力，减少焦虑和痛苦。护理员每天要为病人进行肢体被动按摩，避免肌肉萎缩，导致以后难以行走;肢体被动按摩的另一个重要作用是促进局部血液循环，防止血栓形成。因为血栓形成后如果一旦脱落，会导致严重的并发症，如肺栓塞和下肢动脉栓塞，甚至危及生命。这种事特别容易发生在久卧病床以后起床的一瞬间，因此要特别警惕。在4至6周后可以酌情鼓励病人做局部的肌肉紧张性训练，保持肌力，防止肌肉萎缩.3.加强营养，注意补钙。可以多吃虾米皮、鲜牛奶、骨头汤、芝麻酱、鱼等含钙较多的食品。老年人户外活动少，容易缺少维生素D，不利于钙质吸收和骨折或骨裂处的愈合，可以给病人注射一针维生素D1500到3000单位，每一到二个月注射一次。一天可以吃一个鸡蛋，也要多吃新鲜的蔬菜水果，适量蜂蜜水，保持大便通畅。4.每天要为病人轻轻拍背部，从背部下方开始向上拍，拍出振动感，嘱咐病人配合深呼吸，咳出痰液，防止坠积性肺炎的发生。如果不慎受凉感冒或有咽炎，要及时治疗.出院指导：一、指导患者继续进行功能锻炼术后2个月内做到十不：不做矮沙发、矮凳、小汽车、不使用蹲厕、、不在床上屈膝而坐、不卧于患侧、不做盘腿动作及跷二郎腿、不弯腰屈髋拾东西、不急速行走或赛跑、不在光滑或不平整的道路上行走、不爬陡坡、不做椅子上将身体前倾.二、告知患者股骨颈骨折愈合需要4-8个月，为预防骨不连和股骨头坏死，嘱患者不能过早负重，鼓励患者补充钙剂，多晒太阳以促进钙的吸收，定期复查，不适随诊，让其出院后做到有效的功能锻炼和自我护理3-6个月达到临床愈合标准时逐渐加大活动量直至正常行走.三、出院后1、3、6各月复查，若出现下列情况应及时就诊：局部切口出现红肿热痛、常出现大腿根部疼痛旋转髋部疼痛加重、再次外伤等.四、患者早期瘀血阻滞、经络不通、局部肿痛、夜不能寐，饮食调