妇科病史及检查

妇科病史及检查第二十四章11.掌握妇科病历书写规范。2.熟悉妇科临床检查的方法要点及注意事项。3.了解妇科疾病常见症状的鉴别要点。教学大纲2第一节妇科病史3如何获取病史？（gynecologicalhistory）询问性生活史。态度和蔼、语言亲切；融洽交流、耐心细致；有目的性；避免暗示和主观臆测；危重患者初步了解病情后，应立即抢救；保护患者隐私；4(一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史(五)月经史(六)婚育史(七)个人史(八)家族史病史内容5主要症状/体征+时间主诉6现病史：发病就诊(住院)时围绕主诉展开内容(1)患病过程(2)诊治经过(3)患病后一般情况(4)重要的阴性资料起、因、症、变、随、食、查、治7不遗漏按顺序不与现病史混淆既往史8月经史记录方式：经期周期初潮末次月经（LMP）末次月经若与既往正常月经有差别，还应问清前次月经（PMP）情况。绝经后患者应问明绝经年龄，绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。9婚育史婚次及每次婚龄，是否近亲结婚，爱人健康状况，有无冶游史，性病史及双方同居情况。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如：足月产3次，无早产，流产1次，现存2子女，可表示为3-0-1-2或G4P3。分娩方式、难产史、婴儿出生情况，产后出血、产褥感染、流产史、末次流产或分娩时间、避孕措施。1011第二节体格检查12体格检查全身检查：同内科查体腹部检查：视、触、扣、听盆腔检查注：1.在盆腔检查前进行2.合并妊娠行产科检查13盆腔检查关心、体贴患者、动作轻柔；排空膀胱、一人一单、膀胱截石位；避免经期检查，如阴道异常出血必须检查者，应消毒外阴；无性生活者禁行阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠－腹部诊。必要时知情同意。男医生检查患者时应有另一名女性医护人员在场。检查不满意者，行B超检查或麻醉后检查。14膀胱截石位15检查方法及步骤：发育情况，是否有畸形、皮炎、红肿、溃疡、赘生物或肿块。尿道口、阴道口、处女膜。嘱患者向下屏气，了解是否有阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。（一）外阴部检查1617检查方法及步骤：询问是否有性生活史选择合适的型号正确的检查手法视诊阴道及宫颈（二）阴道窥器检查1819检查前的窥器张开的窥器操作时的窥器20窥器放置方法21窥器放置方法22窥器放置方法23窥器放置方法2425宫颈炎宫颈糜烂26宫颈刮片27宫颈活检28前庭大腺脓肿触诊前庭大腺29盆腔检查中最重要的项目，妇产科医生的基本功。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手配合腹部检查。可了解阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆内壁的情况。检查方法及步骤：（三）双合诊30双合诊31触诊后位子宫触诊双侧附件32卵巢增大卵巢囊肿33经直肠、阴道、腹部联合检查，可弥补双合诊的不足。可扪清后倾或后屈子宫的大小。可了解子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫凹陷、宫骶韧带及盆腔后部的病变，及其与周围脏器的关系。在生殖器官肿瘤、结核、内异症、炎症的检查中尤为重要。检查方法及步骤：（四）三合诊34三合诊35检查后倾后屈的子宫36检查者一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。适用于无性生活史、阴道闭锁或有其它原因不宜行双合诊的患者。检查方法及步骤：（五）直肠-腹部诊37直肠－腹部诊38盆腔检查结果的记录外阴阴道宫颈宫体附件39外阴：发育正常，已婚未产式,阴毛分布呈倒三角形，大小阴唇对称，无赘生物；阴道：通畅,可容两指,阴道粘膜无充血,分泌物呈蛋清样,量少,无异味；宫颈：大小正常,表面光滑,无赘生物,无接触性出血及宫颈举痛；宫体：前倾前屈位,正常大小,活动良好,无结节及压痛；附件：双侧附件区未触及肿物,无压痛,无增厚。举例40第三节妇科疾病常见症状鉴别要点41妇科五大常见症状一、阴道流血二、异常白带三、下腹痛四、外阴瘙痒五、下腹部肿块42（一）原因卵巢内分泌功能失调：激素的紊乱与波动妊娠相关：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病生殖器炎症：感染性及非感染性生殖器肿瘤：良性，恶性创伤及异物外源性激素与全身疾病有关：血液病等一、阴道流血43无排卵性功能失调性子宫出血早期子宫内膜癌（二）临床表现1.经量增多：子宫肌瘤排卵性月经失调放置宫内节育器2.周期不规则的阴道出血：44宫颈癌子宫内膜癌3.无任何周期/长期持续阴道出血：4.停经后阴道出血：育龄妇女：与妊娠有关，如：流产、宫外孕、葡萄胎围绝经期妇女：多为功能失调性子宫出血（排除生殖道恶性肿瘤）45早期子宫颈癌宫颈息肉粘膜下肌瘤5.阴道出血伴白带增多：6.接触性出血：晚期宫颈癌、子宫内膜癌粘膜下肌瘤伴感染46排卵性月经失调宫内节育器的副反应子宫内膜异位症7.经间出血：8.经前或经后点滴出血：排卵期出血9.绝经多年后阴道出血：10.阵发性阴道排出血水：11.外伤后阴道出血47新生女婴儿：来自母体的雌激素水平下降幼女：性早熟或生殖道恶性肿瘤青春期少女：无排卵性功能失调性子宫出血育龄妇女：与妊娠有关的疾病围绝经期：无排卵性功能失调性子宫出血，但应首先排除生殖道恶性肿瘤年龄对诊断有重要的参考价值48从病史出发合并症出/凝血障碍内分泌/代谢性疾病其他药物及其他治疗或操作既往史及治疗情况49一些与出血有关的概念DUB(disfunctionaluterinebleeding)：功能失调性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有过DUBAUB(abnormaluterinebleeding)：异常子宫出血，往往指异常阴道出血Menorrhagia：月经过多HMB(heavymenstrualbleeding)：经量过多Polymenorrhea：月经频发50病例一：18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血。否认性生活，末次月经一周前，较前次推后5天，量偏少。血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。腹腔穿刺：抽出不凝血。血hCG1860miu/mlB超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。腹腔镜：右侧输卵管妊娠破裂51病例二16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时。14岁初潮，不规律，前次月经3月前。否认性生活。平素刷牙易出血血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑。52少量透明蛋清样/白色稀糊状无腥臭味PH4.5随月经周期变化随妊娠变化随年龄变化1.正常白带二、异常白带532.疾病相关特征性状，量伴随症状血、痛、块其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状相关体征皮肤及粘膜体征其他体征相关病史合并症治疗情况5455念珠菌阴道炎细菌性阴道病562.白色或灰黄色泡沫状白带1．无色透明粘性白带卵巢功能失调阴道腺病宫颈高分化腺癌为滴虫阴道炎的特征57细菌性阴道病3、凝乳状白带念珠菌阴道炎特征4．灰色均质鱼腥味白带58细菌感染急性阴道炎宫颈炎宫颈管炎宫腔积脓宫颈癌、阴道癌阴道内异物残留5．脓样白带59晚期宫颈癌阴道癌粘膜下肌瘤伴感染输卵管癌6．血性白带宫颈癌子宫内膜癌宫颈息肉、重度宫颈糜烂子宫粘膜下肌瘤放置宫内节育器7．水样白带60异常白带的鉴别（辅助检查）阴道滴片生理盐水10%KOH阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨线索细胞：20%有意义微生物学检查血尿常规及血清学检查61病例三35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。白带白色豆渣样，粘膜红。10%KOH滴片：见大量菌丝。62病例四27岁，白带增多，有味，稍痒。白带似稀牛奶状，腥臭。氨试验阳性，线索细胞20%。63病例五44岁，白带黄而多，痒，臭。大量黄色白带，有泡沫，臭。生理盐水滴片：可见大量滴虫。64起病缓急下腹痛部位下腹痛性质下腹痛时间腹痛放射部位腹痛伴随症状三、下腹痛651.起病缓慢而逐渐加剧→内生殖器炎症恶性肿瘤2.急骤发病→卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂子宫浆膜下肌瘤蒂扭转3.反复隐痛后突然撕裂样剧痛→输卵管妊娠破裂或流产（一）起病缓急661.下腹正中：子宫病变2.一侧下腹痛：卵巢囊肿蒂扭转输卵管卵巢炎症应除外急性阑尾炎3.双侧下腹痛：子宫附件炎性病变4.整个下腹痛：卵巢囊肿破裂输卵管妊娠破裂盆腔腹膜炎（二）下腹痛部位671.持续性钝痛→炎症或腹腔内积液2.顽固性疼痛→晚期生殖器癌肿3.阵发性绞痛→子宫或输卵管收缩4.撕裂性锐痛→输卵管妊娠卵巢肿瘤破裂5.下腹坠痛→宫腔内有积血、积脓（三）下腹痛性质681.月经周期中间：排卵性疼痛2.经期：原发性痛经子宫内膜异位症3.周期性下腹痛但无月经来潮：先天性生殖道畸形术后宫腔、宫颈管粘连（四）下腹痛时间69至肩部→腹腔内出血至腰骶部→宫颈、子宫病变至腹股沟及大腿内侧→该侧附件病变。（五）腹痛放射部位70有停经史→妊娠合并症伴恶心、呕吐→卵巢囊肿蒂扭转有畏寒、发热→盆腔炎症感染有休克症状→腹腔内出血有肛门坠胀→子宫直肠陷凹有积液伴有恶病质→生殖器晚期癌肿（六）腹痛伴随症状71病例六27岁，痛经。继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动。B超：左附件区5cm囊中，内见细小光点。CA125：47U/L72病例七32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血。末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血。阴道较多鲜血，宫口可见组织物。73病例八26岁，人流术后1月，腹痛，发烧。人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一周前起加剧，发烧，血性分泌物，臭。外院一直抗生素治疗。宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液。术后辅以抗生素，一周后痊愈。7475四、外阴瘙痒Pruritusvulvae1.局部原因：外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫阴道炎等2.全身原因：糖尿病、黄疸、妊娠期肝内胆汁淤积症等3.不明原因。（一）原因761.外阴瘙痒部位：阴蒂、小阴唇、大阴唇、会阴、肛周等，可有抓痕、血痂等2.外阴瘙痒的症状与特点：阵发性发作，也可持续性，夜间加重。瘙痒程度因不同疾病和不同个体而有明显差异。（二）临床表现771、囊性：充盈的膀胱卵巢囊肿、输卵管积水2、实性：良性妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件炎块、恶性肿瘤。五、下腹部肿块（一）根据肿块质地不同分类78（二）根据发病器官或部位不同分类肠道泌尿道腹壁腹腔生殖道：最多见79妊娠子宫、葡萄胎子宫肌瘤子宫腺肌病子宫畸形：双子宫或残角子宫子宫阴道积血或子宫积脓子宫恶性肿瘤1、子宫增大80输卵管妊娠附件炎性肿块卵巢非赘生性囊肿卵巢赘生性囊肿卵巢生理性囊肿2、子宫附件肿块81粪块嵌顿阑尾周围脓肿腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连肠肠系膜肿块结肠癌3、肠道肿块82充盈膀胱盆腔肾4、泌尿系肿块83腹壁血肿或脓肿腹膜后肿瘤或脓肿腹水结核性包裹性腹膜炎直肠子宫陷凹脓肿5、腹壁或腹腔肿块84小结1.妇科病历书写规范（月经史和婚育史）。2.妇科临床检查的方法要点及注意事项（盆腔检查的方法及步骤）。3.妇科疾病常见症状的鉴别要点（阴道流血、异常白带、下腹痛、外阴瘙痒、下腹部包块）。85思考题妇科病史包括哪些内容？月经史、孕产史如何记录？盆腔检查结果如何记录？双合诊、三合诊的检查方法？86