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糖尿病视网膜病变陈祥雷2015.5.20正常眼底视盘Opticdisc黄斑Maculalutes中心凹Foveacentralis糖尿病对眼部的影响•结膜、角膜----干眼症•虹膜----虹膜炎•晶状体----白内障•视网膜----糖尿病视网膜病变•眼外肌----突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变，对视力影响最大，发病率最高。糖尿病性眼底病变的分类•糖尿病性视网膜病变:视网膜出血，渗出，水肿•糖尿病性视神经病变:视乳头水肿•糖尿病性黄斑病变:黄斑出现水肿相关因素•病程长短•血糖控制明显相关•高血压•肾病无关因素：性别、糖尿病类型DR的发病机理及病理过程高血糖视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚管腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼DR的基本病变•毛细血管内皮细胞破坏•周细胞的选择性减少甚至消失•细胞移行、增生•新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离眼底表现---有特征性•微血管瘤•出血斑•渗出•视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞•新生血管•玻璃体积血•牵拉性视网膜脱离分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离DR国内分型（1985年）糖尿病性视网膜病变分期标准DR国际临床分类法建议的疾病严重程度散瞳下检眼镜可观察的发现1期无明显视网膜病变无异常2期轻度非增生性DR仅有微动脉瘤3期中度非增生性DR比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻4期重度非增生性DR有以下任一改变，但无增生性体征：①4个象限每个都有多于20个的视网膜出血②2个以上象限出现静脉串珠样改变③至少有一个象限出现明显的视网膜内微循环异常5期增生性DR以下一种或更多：新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血微血管瘤•视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样•眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆---多少和变化反映了病变轻重和进展---并非糖尿病所特有出血•出血：位于retina各层–小点状或圆形出血»多位于视网膜深层–条状或火焰状的出血»浅层–大片的内界膜下出血–视网膜前出血硬性渗出•机理：–血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积•眼底表现：–边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布棉绒斑•机理：–毛细血管闭塞，retina缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂–轴浆流受损而形成白色羽毛状•眼底表现：–白色棉絮样团块，常位于血管分叉处•是retina缺血、缺氧加重的标志水肿•机理：–血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retinaedema,以macula最容易受累•眼底表现：–retina局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿轻度DR中度DR非增生性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点微血管瘤四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点重度DR2个以上象限有明确的静脉串珠样改变重度DR增生性视网膜病变视盘区可见新生血管增生性DR---新生血管形成增生性DR---玻璃体出血增生性DR---视网膜前出血检查手段•眼底镜：简便易行•眼底照相：客观记录•眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐•OCT（光学相干断层扫描）DR的处理对糖尿病病程10年和伴有轻微非增殖期DR病的病人,应建议半年进行一次眼底检查,如伴有中期的DR和或糖尿病超过10年的病人应每三个月检查一次治疗控制血糖：将血糖控制到正常或接近正常水平,有益于延缓DR病变的进行或减轻病情药物治疗激光治疗玻璃体切割术VitB12辅助治疗糖尿病视网膜病变的药物治疗内科治疗药物控制高血糖高血压、高血脂及肾病羟苯磺酸钙血管高通透性血液高粘滞性血小板高聚集性怡开、芦丁、阿斯匹林、沃丽汀、递法明中医中药光凝治疗:•行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效•术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2小时血糖最好在8mmol/L左右，治疗效果最好•激光治疗后，一般复诊6个月至2年•在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现有新生血管可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管退缩，控制病情的进展激光治疗分次光凝5步法第1次：4-5排环绕后极部第2-5次：余下视网膜4等分，对角光凝局部光凝全视网膜光凝手术治疗：•主要用于PDR•新生血管引起的玻璃体出血•视网膜玻璃体增殖条带引起的牵拉性视网膜脱离和孔源性视网膜脱离等•有些牵拉性视网膜脱离，在不做手术治疗情况下可有较长时间保持一定的视力，而孔源性视网膜脱离则必须早期手术治疗