深静脉血栓形成的诊断和治疗指南-第二版-

ChinJVascSurg(ElectronicVersion)，March2013，Vol5，No.1中国血管外科杂志电子版2013年3月第5卷第1期（）·23··指南与共识·深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）中华医学会外科学分会血管外科学组1　病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。2　临床表现主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛，软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征和Neuhof征呈阳性。Homans征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性。Neuhof征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿。表1　深静脉血栓形成（DVT）的原发性、继发性危险因素原发性危险因素继发性危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体阳性纤溶酶原激活物抑制剂过多凝血酶原20210A基因变异蛋白C缺乏V因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏髂静脉压迫综合征损伤／骨折脑卒中、瘫痪或长期卧床高龄中心静脉插管下肢静脉功能不全吸烟妊娠／产后Crohn病肾病综合征血液高凝（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征）血小板异常手术与制动长期使用雌激素恶性肿瘤肥胖心、肺功能衰竭长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物人工血管或血管腔内移植物VTE病史重症感染　　2008年3月，由中华医学会外科学分会血管外科学组发布了我国第一版深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）诊治指南，对提高我国DVT诊治水平、规范治疗起了积极推动作用。四年来由于DVT诊断和治疗出现了很多新的理念和技术，为适应这些发展，血管外科学组委托第五届静脉论坛轮值主席李晓强教授执笔对第一版指南进行修订。新版指南的修订历经半年多的时间，经多位专家先后于2011年9月2日苏州会议，9月10日第五届中国静脉论坛（北京），12月10日三亚会议，对第二版的指南反复研究，认真修改，最终完成修订。参加本指南修订的我国血管外科著名专家有：（按姓氏汉语拼音排序）常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭伟、姜维良、景在平、李鸣、李晓强、李晓曦、栗力、刘昌伟、刘长建、刘鹏、陆信武、金毕、金辉、金星、时德、舒畅、王深明、王玉琦、吴丹明、吴庆华、辛世杰、苑超、张柏根、张福先、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵君、赵渝等。　　DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE）。后果主要是PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。·24·ChinJVascSurg(ElectronicVersion)，March2013，Vol5，No.1中国血管外科杂志电子版2013年3月第5卷第1期（）股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流飘移并堵塞肺动脉，引起肺梗死。慢些期可发生PTS，是指下肢深静脉血栓的患者3~6个月后出现的一系列临床症候群。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率20%~50%。3　诊断DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实。3.1辅助检查3.1.1血浆D-二聚体测定　D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。对于急性DVT的诊断，敏感性较高（99%）,大于500μg/L（ELISA法），有重要参考价值。3.1.2彩色多普勒超声检查　敏感性、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。在超声检查前，按照DVT临床诊断的特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议血管造影等影像学检查。3.1.3螺旋CT静脉成像　准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。3.1.4核磁共振静脉成像　能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓，无需使用造影剂。3.1.5静脉造影　准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其它方法的诊断价值。3.2临床可能性评估和诊断流程3.2.1DVT的临床可能性评估　参考Wells临床评分（表2）表2　下肢DVT诊断的临床特征评分病史及临床表现评分肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定近期卧床3天或近4周内大手术沿深静脉走行的局部压痛全下肢水肿与健侧相比，小腿肿胀大于3cm既往有DVT病史凹陷性水肿（症状侧下肢）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张）类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断l1l1lll1l-2注：临床可能性：低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。3.2.2DVT诊断流程　DVT诊断流程见图1。4　治疗4.1早期治疗4.1.1抗凝　是DVT的基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉注射，之后以10~20U/kg静脉泵入，以后每4~6小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT）再做调整，使其延长至正常对照值的1.5~2.5倍。普通肝素可引起血小板减少症（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3~6日复查血小板计数，HIT诊断一旦成立，应停用。低分子肝素：出血不良反应少，HIT发生率低DVT可能性评估低度可能性D-二聚体检测超声检查诊断成立排除诊断排除诊断排除诊断诊断成立诊断成立影像学检查阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性中、高度可能性超声检查图1　深静脉血栓形成（DVT）诊断流程ChinJVascSurg(ElectronicVersion)，March2013，Vol5，No.1中国血管外科杂志电子版2013年3月第5卷第1期（）·25·于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每2小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合。间接Xa因子抑制剂（如磺达肝葵钠）：剂量个体差异小，每日1次，无需监测。对肾功能影响小于低分子肝素。维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量为（2.5~6.0）mg/d，2~3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0~3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）：剂量个体差异小，无需监测凝血功能，服用更加简便，单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素，在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。4.1.2　溶栓治疗　溶栓药物：尿激酶最常用，对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应少。常见的不良反应是出血，溶栓剂量无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以（60~120）万U/d，维持48~72h，必要时持续5~7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中导管接触性溶栓具有一定的优势，能显著提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。溶栓治疗须检测纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG1.0g/L应停药，TT应控制在用药前正常值的2~3倍。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT患者,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统性溶栓。4.1.3手术取栓　是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。4.1.4合并髂静脉狭窄或闭塞的处理　髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%,建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。4.1.5下腔静脉滤器置入指征　下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，同时由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。4.2DVT的长期治疗　DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和／或血栓复发。4.2.1抗凝治疗　抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度（INRl.5~1.9）的治疗效果有限，而且未能减少出血的发生率。高标准强度（INR3.1~4.0）的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐：维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应·26·ChinJVascSurg(ElectronicVersion)，March2013，Vol5，No.1中国血管外科杂志电子版2013年3月第5卷第1期（）使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。抗凝的疗程：可将DVT的发生分为5种情况，抗凝的疗程也随之不同：(1)继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT患者，进行3个月的抗凝治疗已经足够；(2)危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试