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2018年年终考核时间：12月19日下午中医院启东市市级医院年终医政检查表（院感部分）项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分1.医院感染管理体系8(1)建立健全医院感染管理组织机构：三级管理网络。（备注：请各科知晓感控医生名单）(2)制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程（SOP）。(3)医院感染管理部门对规章制度落实情况有监督检查，对发现的问题进行反馈改进。(4)制定培训计划并对各级各类人员进行医院感染管理相关培训及考核。查看资料(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□备注：院感科每季度一次培训，第三季度院感培训及活动：1、8月份无锡保健院院感时间通报及院感防控措施培训2、10月份院感、防保知识竞赛、3、11月份重点科室软式内镜消毒规范培训。2.手卫生6(1)手卫生设施：应配备流动水、洗手液、干手设备，重点部门配备非手触式水龙头，不便于洗手时应配备速干手消毒剂。洗手池有七步洗手法图示。(2)手卫生培训医务人员覆盖率。(3)手卫生正确率。备注：洗手时间：手消液15’，流动水45’。查看资料现场操作(1)是□否□(2)%(3)%备注：1、干手纸、手消液下周一开始每个科室、每个水龙头标配放置。2、手卫生每个医生、护士必须会做。3.职业暴露6(1)建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度。(2)医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序，及时报告、登记、处理、随访。(3)医院应备足职业暴露的防护用品查看资料现场提问(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□备注：针刺伤流程每个医生、护士必须知晓。4.医院感染监测6(1)按照市质控中心要求开展相关的医院感染监测。(2)发现医院感染病例及时上报。(3)各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈。查看资料(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□备注：我院开展ICU、脑外科、全院性、耐药菌、现患率等监测。5.血液透析20(1)分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。(2)按规定要求健全制度并落实。(3)水处理设备应有维护保养记录；每月监测反渗水细菌总数100cfu/ml；每季监测内毒素1Eu/ml。(4)按照一人一用一消毒原则进行透析机内部管道及设备表面消毒，并有消毒记录。查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分6.口腔科16(1)布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置，清洗流程应符合规范要求。(2)口腔诊疗器械实行集中清洗、消毒、灭菌，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。(3)口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应随时清洁消毒。(4)防护用品齐全，医务人员个人防护符合规范要求。查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□7.消毒供应中心16(1)灭菌物品合格；无菌间管理符合规范(2)灭菌效果监测，压力蒸汽灭菌器运行良好(3)落实集中消毒供应(4)职业防护措施查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□8.中医临床科室（门诊）10(1)定期更换床单、枕套等，如被污染及时更换。配有洗手设施和干手用品。(2)进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。(3)进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。(4)一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋及足浴液严禁重复使用，用后按医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□备注：火罐由使用者负责一用一消毒。9.医疗废物管理污水处理12(1)医疗废物分类收集，医疗废物容器、包装物符合要求，有交接记录。(2)检验科高危险性废物（HIV实验室标本与微生物室培养物）应在产生地灭菌或消毒处理后再作为感染性废物处理。(3)医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。(4)医疗废物集中处置，转移联单记录完整。(5)未被污染输液袋（瓶）管理符合规范(6)有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家《污水排放标准》查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□(5)是□否□(6)是□否□附表2启东市基层医院年终医政检查表（院感部分）备注：我院也需关注基层医院检查内容，此为院感检查基础内容。机构名称：项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分1.医院感染管理体系10(1)建立健全医院感染管理组织机构。(2)科室应设置医院感染管理小组。(3)制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程（SOP）。(4)医院感染管理部门对规章制度落实情况有监督检查，对发现的问题进行反馈改进。(5)制定培训计划并对各级各类人员进行医院感染管理相关培训及考核。查看资料(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□(5)是□否□2.手卫生6(1)手卫生设施：设置流动水洗手设施，应配备洗手液，干手设备，不便于洗手时应配备速干手消毒剂。洗手池有七步洗手法图示。(2)手卫生培训医务人员覆盖率。(3)手卫生正确率。查看资料现场操作(1)是□否□(2)%(3)%3.手术室/门诊外科10(1)布局合理，分区明确，流程规范、标识清楚、有隔离手术间。(2)每日手术间、连台手术之间、当天手术全部完毕后，及时进行清洁消毒处理。(3)手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求，每季度对手术人员的外科手消毒监测。(4)无菌手术器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌与保存符合规范要求。重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。不应常规采用化学消毒剂浸泡灭菌。(5)麻醉用品及时清洁、消毒、密闭保存。查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□(5)是□否□备注：我院手术室、门诊外科备查4.口腔科10(1)布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置，清洗流程应符合规范要求。(2)口腔诊疗器械根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分(3)口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应随时清洁消毒。(4)防护用品齐全，医务人员个人防护符合规范要求。(3)是□否□(4)是□否□5.治疗室/换药室/注射室10(1)布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。(2)治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□备注：我院准备备查6.消毒隔离10(1)诊疗床应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。(2)保持环境卫生清洁，每天开诊前要清洁环境，开窗通风。环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。(3)拖布、抹布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。现场观察(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□7.无菌操作10(1)体温表一人一用一消毒。(2)抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。(3)盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘伏、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘伏、酒精，启封后使用时间不超过7天。(4)湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水。(5)无菌物品做到一人一用一灭菌；无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）。备注：吸氧管必须每日更换。查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否(5)是□否□(6)是□否□8.安全注射14(1)有安全注射制度、操作规程。备注：科室护士能说出安全注射内容。(2)配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。查看资料现场提问(1)是□否□(2)是□否□项目分值督导内容评估方法评估结果扣分原因得分(3)严禁回套针头的针帽，减少针刺伤的发生。(4)使用后的针尖应当立即弃置于符合规定的利器盒内。(5)医务人员了解发生针刺伤的处理流程。(3)是□否□(4)是□否□(5)是□否□9.一次性无菌医疗用品、消毒药械管理10(1)有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。(2)消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核。(3)存放及用后处理符合相关法律法规要求。(4)一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。查看资料现场调查(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□10.医疗废物管理污水处理10(1)医疗废物分类收集，医疗废物容器、包装物符合要求，有交接记录。(2)医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。(3)医疗废物集中处置，转移联单记录完整。(4)未被污染输液袋（瓶）管理符合规范(5)有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家《污水排放标准》查看资料现场观察(1)是□否□(2)是□否□(3)是□否□(4)是□否□(5)是□否□