囤积障碍与强迫症和收藏行为的区别重点

·410·中华精神科杂志2016年12月第49卷第6期ChinJPsychiatry，December2016,Vol.49,No.6囤积障碍（hoardingdisorder）指获取并难以丢弃大量物品，生活空间杂乱，以至于带来痛苦并影响社会功能的行为[1]。虽然DSM-5将囤积障碍视为新的障碍类别并给出了明确的诊断标准，对囤积行为的认识也已有很大的进步，然而理论研究与临床工作中对囤积障碍的鉴别仍是一个难题。首先，囤积障碍原为强迫症的亚型。囤积障碍与强迫症的相似之处在于，囤积障碍患者被认为具有以害怕失去物品为特征的强迫性，以及以获取与储存物品为特征的冲动性，且在外显行为与内在体验上经常难以区分[2]。其次，囤积障碍与收藏行为在内心体验、外显行为上都有一定的相似之处。鉴于收藏行为在大众群体中的广泛性、普及性，正常的收藏行为与囤积障碍之间的界限需要明确界定[3]。一些研究者将囤积定义为“收藏的极端形式”，也意味着收藏与囤积之间有着许多共同的特征[4]。此外，囤积障碍患者通常对自身行为缺乏认识，可能不会报告心理上的痛苦，功能受损也仅限于关系密切的人才有所了解[5]。因此仅靠访谈或量表评估难以得到确切的结果。综上所述，我们尝试将囤积障碍与强迫症、收藏行为进行系统区分，以期为囤积障碍的筛查、诊断、治疗以及进一步的研究提供参考。一、囤积障碍与强迫症的区别1.囤积障碍与强迫症的核心特征区别：评估强迫症病情严重程度的常用量表是Yale-Brown强迫症量表。然而大量采用Yale-Brown强迫症量表对强迫症各亚型进行的研究均显示两个囤积项目与其他强迫症症状明显不同。对强迫症患者进行的一系列因子分析与聚类分析研究都发现，囤积行为是独立的整体[6]。甚至，强迫症与囤积障碍具有不同的年龄特征[7]，不同的基因方面的原因[2]，以及不同的神经生物学基础[8]。囤积障碍与强迫症患者的主要不同之处是其没有强迫症的典型特征如观念的重复性，不受欢迎性，苦恼的以及插入性的想法、观念、冲动等。首先，在过度获取方面，尽管其行为在旁人看来是冲动的，然而囤积障碍患者会觉得自己的购买或获取行为是正常的，这些物品都是有价值的、需要的，尽管囤积患者家中可能有许多未曾开封的物品。而强迫症患者大都能够意识到自己行为的冲动性。其次，在丢弃方面，尽管会产生痛苦，但囤积障碍患者很快会说服自己，没有难丢弃方面的问题。囤积障碍患者的丢弃困难源于觉得这些东西还有用或者可供观赏、对物品的强烈情感依恋、避免浪费、或者兼而有之[1]。囤积障碍患者虽反复体验到难丢弃及其带来的痛苦，这种体验在旁人看来也完全符合“强迫性”的特征。然而其与强迫症患者的强迫特征的区别是多方面的。在体验的持久性上，囤积障碍患者较为短暂，因为他们能够在很大程度上说服自己，没有难丢弃方面的困难，而强迫症患者的强迫体验是强烈而持久的。在体验的插入性方面，囤积障碍患者没有这种体验。在体验的苦恼性方面，由于囤积障碍患者经常能够说服自己，因此其频率与苦恼性程度也更低。第三，在对杂乱的认识上，囤积障碍患者通常会低估。事实上，一个家可能非常杂乱却不会给居住者带来任何影响，这取决于个体主观的判断。杂乱本身不是问题，其导致的痛苦与功能受损才是问题。因此研究者建议评定杂乱程度时，采用图片测量或者家访，以获得较为客观的判断[5]。而典型的强迫症患者没有这方面的问题。2.共病：Frost等[9]对217例囤积障碍患者以及96例强迫症患者（排除囤积障碍症状）进行对比显示，在与其他障碍的共病方面，强迫症与囤积障碍显示出明显的差异。囤积障碍患者中38例（19.0%）满足强迫症的诊断标准。抑郁症与囤积障碍的共病率最高（50.7%），高于与强迫症的共病率（33.3%）。焦虑障碍在囤积障碍与强迫症患者中的共病率差异无统计学意义。囤积障碍患者的共病率为53.5%，强迫症患者为43.8%。社交恐怖（23.5%）与一般焦虑障碍（24.4%）是囤积障碍患者中最常见的焦虑障碍。与强迫症患者相比，囤积障碍患者更多的被诊断为与获取有关的冲动控制障碍，如冲动性购买、获取免费物品、盗窃癖。与强迫症患者相比，更多的囤积障碍患者符合注意障碍（27.8%与3.2%）与多动障碍（13.7%与5.3%）的诊断标准。患者通常因为这些共病障碍就诊，而避免讨论自己的囤积行为。这也给治疗、鉴别带来了一定的难度。3.创伤经历：创伤与囤积障碍有密切的联系。囤积障碍患者通常会报告在发病之前经历过应激性或创伤性生活事件[10]。Frost等[9]的研究显示，虽然创伤后应激障碍与囤积障碍、强迫症的共病率差异无统计学意义（6.9%与3.1%），然而更多的囤积障碍患者报告了创伤性事件（49.8%与24.4%）。Mills[11]对211例囤积障碍患者（其中105例曾经历过创伤性事件）的调查显示，对有创伤经历的患者而言，囤积对日常活动的干扰更大，居处更为杂乱；无创伤经历的患者在情感依恋、责任与控制上的得分比有创伤经历的患者更高；有创伤经历患者囤积行为的发作时间更早，报告家庭有更少的温暖与安全以及更多的不确定感；创伤（经历）与DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2016.06.010作者单位：075000张家口,河北北方学院法政学院心理与教育教研室通信作者：李昌俊，Email:[e-mail]·综述·囤积障碍与强迫症和收藏行为的区别李昌俊时兴贾东立中华精神科杂志2016年12月第49卷第6期ChinJPsychiatry，December2016,Vol.49,No.6·411·注意缺陷障碍症状、焦虑症状、强迫症状有关。4.认知功能：囤积障碍患者的认知功能受损。但整体而言，其受损程度与强迫症患者相当。Tolin等[12]研究显示，与健康对照组相比，囤积障碍患者在维持注意方面的能力变弱，更难以采用适应性的记忆策略；囤积障碍与强迫症患者相比，认知功能的差异不明显，然而囤积障碍患者在各方面的认知功能上得分稍低。此外有研究显示，囤积障碍患者报告了更多的决策问题、难以对所属物品进行归类[13]。5.治疗：在囤积障碍独立出来之前，临床工作中一直将其与强迫症同等对待，其治疗也与强迫症患者一致。治疗方案主要是药物治疗与认知行为疗法（cognitivebehavioraltherapy，CBT）。对囤积障碍的治疗目前主要基于认知行为模型。治疗方案包括教育、目标设定、动机激励技术、组织与决策技巧训练、物品的归类与丢弃、抵制获取、以及改变“物品很重要”之类不良信念的认知技术[14]。Bloch等[6]对之前未作区分的、包含了3039例强迫症患者的21项研究进行了元分析，结果显示，采用传统的强迫症治疗方法进行治疗时，强迫症与囤积障碍共病患者的治疗效果显著低于强迫症（而无囤积障碍症状的）患者（OR=0.50,95CI:0.42~0.60）。在不同具体形式的治疗下，这个结果具有一致性：CBT治疗（OR=0.60,95CI:0.43~0.82）、药物治疗（OR=0.46,95CI:0.34~0.62）、CBT与药物联合治疗（OR=0.47,95CI:0.34~0.65）。产生这种结果有2个方面的原因，其一，有囤积障碍症状的患者缺少自知力，且与抑郁症、社交恐怖、冲动控制障碍等有更高的共病率，即囤积障碍与强迫症的本质差异导致效果更差[6]；第二，治疗方法未顾及患者的特殊情况，导致患者治疗依从性的降低[15]。二、囤积障碍与收藏的区别研究中通常将收藏视为一种协调一致的、能给参与者带来心理收益的休闲活动；而在临床心理学或精神病学领域，则更为关注其对日常行为的影响[3]。收藏者也会报告对物品的获取、依恋、不愿丢弃，但他们的物品更有条理，也更少报告痛苦与功能受损。同时，收藏也可能给个体及家人带来消极影响，其与囤积障碍的区分需要严谨地探讨。可从囤积障碍的诊断标准角度将收藏与囤积障碍进行区别。1.难丢弃：收藏者的丢弃通常发生在下列情况：买卖、交换或终止某项收藏[16]。收藏者的丢弃通常以交易（或者交换、拍卖）的形式进行，且交易被视为收藏过程的一个有机组成部分[17]。在收藏领域，最具说明性的丢弃行为是死后藏品的去向以及当无力维持收藏时，一些人将藏品作为遗产留给下一代，许多收藏者也希望其收藏被特定的地方接纳（如博物馆），通过这种方式使其收藏得以保存或永生；也有收藏者希望寻见一个可靠的管家，不管是家人还是外人，保存并在可能的情况下继续他的收藏[16]。收藏者的确存在物品难丢弃的问题，通常认为这是由于物品的真实价值，然而物品的价值难以构成区分的标准。对典型的囤积障碍患者而言，他们认为有价值的东西通常令人称奇：旧衣服、报纸、笔记本、书以及其他的普通物件[3]。囤积者视为珍宝的物品通常与其实际价值不符。对收藏者而言，其对藏品的珍视通常认为不违背藏品的实际价值。对于一件精良的艺术品，收藏者也会像囤积患者一样，难以丢弃、极为珍视。然而收藏者也并不总是收藏“珍品”。研究显示，仅有4%的收藏者专注于珍品；44.5%的收藏者专注于仿品；17.1%的人专注于日用品。意味着大部分的收藏者所关注的并不是高价值的东西，存在将低价值物品主观上高估的问题[18]。总体而言，收藏者与囤积障碍患者的难丢弃有较多共同点。收藏者在终止收藏时表现出的难丢弃与囤积障碍患者相当；难丢弃的程度均与物品价值没有直接的关联。区别在于，收藏者在平时更新藏品时，一般不会表现出难丢弃的特点，而囤积障碍患者表现出一贯的难丢弃的特征。其次，从发展的角度来看，囤积障碍患者持续的体验到难丢弃，起源于童年或青少年早期，并随着年龄的增长而加剧[19]。而收藏者难丢弃的行为特点随着年龄增长而逐渐减少[18]。2.丢弃导致的痛苦：囤积障碍患者的难丢弃带来的痛苦与收藏者丢弃藏品时的痛苦极为相似。不过也有一定的区别。前者的痛苦发生在想要丢弃物品时，发生频率较高，且很容易发生；后者的痛苦发生于收藏的终结时。藏品的交易并没有给收藏者带来困难的感觉。收藏者通常将交易视为更新藏品的令人满意的方式，而且大量的收藏者在利用这种方式。交易的自愿参与性与囤积障碍患者的不愿丢弃形成鲜明的对比。囤积障碍患者丢弃物品，不管是通过交易、出售、捐赠，即使是出于减轻杂乱程度的目的，也会受到他们的保留物品的意愿的强烈阻挠。因为他们对物品有强烈的情感依恋以及责任感[20]。当无法维持收藏，需要处理藏品时，收藏者符合难丢弃的特征。不过这并不意味着所有的收藏者都会体验到这种焦虑。研究显示，30%的收藏者没有考虑过这方面的问题，90%的收藏者将遗赠、出售、捐赠作为其藏品的最终归属[18]。然而在收藏领域，还没有研究探讨丢弃物品给收藏者带来的痛苦。可能是由于收藏者丢弃物品的情况较少，且时间点上比较特殊（终止收藏或去世），难以进行研究。3.杂乱：收藏者有明显的获取行为，并导致大量的物品存放于家中。在生活空间方面，大多数收藏者也面临与囤积障碍患者相似的问题。物品占用了大量的空间，压缩了其生活空间。对囤积障碍患者而言，对物品的获取最终战胜了使用的目的，使得可用的空间都被物品所占据[3]。而这种结果通常不会出现在收藏者身上。对藏品的组织以及有序摆放是收藏的基本特征；清洁、归类、有条不紊地引进新藏品是收藏者的典型行为[20]。收藏的组织性，而非逐渐积累的妨碍性，是收藏行为的核心特征[16]。组织性与囤积障碍患者的非组织性形成鲜明的对比。囤积障碍患者收藏任何物品，最终导致的无序性成为功能失调与干扰生活的原因。因此有研究者将组织性作为区分囤积与收藏的一个关键因素[21]。很少有收藏者满足杂乱的诊断标准。·412·中华精神科杂志2016年12月第49卷第6期ChinJPsychiatry，December2016,Vol.49,No.64.功能受损：收藏通常被视为积极的、怀旧的行为。然而也会带来一些消极影响。对收藏投注了大量感情的激情收藏者通常具有强迫的特征。他们会爱上藏品，一旦看到就难以抑制购买的冲动，会不远千里的追寻，全身心的照顾，谈起藏品时眉飞色舞。当迫切的购买从一时的迷恋发展到狂热，以至于经常冲动时，激情就会出现问题。