强迫障碍

强迫及其障碍(obsessive-compulsivedisorder，OCD)1------第三组案例分析：阿满，男，十九岁，某某大学生命科学院大二的学生，自述有强迫症，表现为反复关水龙头；反复摆放物品；为了不锁门总是不敢最后离开寝室，就怕最后一个离开后老是在想门关了没有，想一个上午而不能专心学习；写作业有时写错会反复再写，写好多遍；看书时画线，开始用直线就会一直用直线，如果忘记了用曲线画了就会改过来，直到划得书上都看不清楚字了；在自习室上自习，看到旁边有个纸团，就开始想，把它捡起来呢还是不捡？捡吧别人会说我装纯真，不捡吧就很难受，一直在这样的矛盾冲突中度过一上午一下午……主诉非常痛苦，觉得每天这样的话真是浪费时间，但是控制不了自己，不能停止。主诉觉得生活中没有高兴的事情。自己有完美主义倾向。如：发下实验报告得90分，但是还不满意，觉得自己再努力一些还能得更高的分数。学习、生活没有目标。3强迫障碍强迫症（Obsessive-compulsivedisorder，缩写OCD）是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。强迫症（OCD）又称强迫-冲动性障碍，属于焦虑障碍的一种类型。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损。强迫症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突，并因之深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。其特点有：1、症状反复，持续出现，患者完全能够觉察；2、症状具有“属我”性，是主观活动的产物，既非外力所致，又非我所愿；3、自身内心体验焦虑痛苦，社会功能受损；4、强迫与反强迫同时存在（患者明明知道症状是不应该、不合理、不必要、无意义的，并有一种强烈抵抗的欲望，但难以控制和摆脱）；强迫行为强迫观念（一）强迫思维1.强迫性穷思竭虑对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，明知缺乏意义。例如：为什么太阳只从东边升起？秋天的叶子为什么会黄？为什么把桌子叫桌子而不叫椅子？为什么“我是我”？2.强迫怀疑对自己的言行的正确性反复怀疑。例如：反复确认是否关闭门窗；抽屉是否合上；煤气是否关掉；答题卡涂了吗；信是否寄出。3.强迫联想反复联想一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。例如：看到有人吐了一口痰，就会想到那人是否患有艾滋病，病毒会不会传到自己这里，使自己也患上艾滋病。4.强迫性回忆反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可。（二）强迫表象反复呈现逼真、形象的内容。（三）强迫意向患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事，但一般不会转变为行动。（一）强迫洗涤（强迫洗手、洗衣）（二）强迫整理（三）强迫检查(四)强迫计数（五）强迫询问(六)强迫性仪式行为DSM-Ⅳ（美国精神障碍与行为问题诊断标准）中强迫症的诊断标准或者是强迫思维，或者是强迫动作26强迫思维的定义是下列4者：（1）在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象，会反复或持久地很不和适宜地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼；（2）这种思想、冲动意念，或想象不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心。（3）患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念、或想象，或者用其他思想或行动来中和它们；（4）患者认识到这些强迫性思想、冲动意念、或想象都是他自己头脑的产物（并不是被强加的思想插入）。27强迫动作的定义是下列二者：（1）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应当僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）；（2）目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动；然而这些行为难为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用，或者实际上是明显的过分。28DSM-Ⅳ中强迫症的诊断标准1.在病程中的某一时，患者自己曾认识到这种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的。2.这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼，有时是费时的（一天花费1小时以上）或明显地干扰了正常的日常活动、职业（或学生）功能、或平常的社交活动或关系。293.如有另一种轴I型诊断存在，强迫思维或强迫动作的内容并不仅限于它（例如，进食障碍之沉湎于食物；拔毛症之拔除毛发；躯体变形症之考虑到自己的外貌；物质滥用障碍的沉湎于滥用药物。疑病症之沉湎于患有重病；性变态之沉湎于性冲动欲望或性幻想；重性抑郁障碍之反复地自责自罪。）4.此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。30CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准第3版)强迫症诊断标准【症状标准】⑴符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；⑵病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响加强的；⑶强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已持续3个月。【排除标准】⑴排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；⑵排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。（二）病因学331.生物学因素遗传：同卵双生子的同病率达65%一级亲属中OCD的患病率为15%一20%34脑影像学：Hoehn等（1991）发现额叶脑血流量增加与OCD有关，氯丙咪嗪能降低额叶脑血流量，故具有抗强迫作用。单光子发射扫描（SPECT）检查氟西汀治疗前后的病人，发现氟西汀能使额叶内侧皮层的脑血流量大大减少，同时大大的减轻强迫症状及焦虑症状。35脑影像学：PET研究表明，OCT患者额叶眶区、尾状核和基底节的局部脑皮质代谢增强，有效的治疗减轻了强迫症状后，局部脑代谢水平相应降低3637生化研究：几乎所有具有抗强迫作用的药物如氯丙咪嗪、氟西汀和舍曲林等均有5-HT回收抑制作用，而对5-HT回收作用较弱的抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪则几乎没有抗强迫作用，故推测强迫症的发生与5-HT相关有40%-60%的强迫症患者用5-HT回收抑制剂无效。5-HT异常假说支持强迫症患者5-HT功能异常，但5-HT功能改变的性质仍不清楚，仅用5-HT活动增强或减弱还无法解释强迫症的复杂发病机制。382.心理社会因素人格因素：约15%一35%的OCD患者病前具有强迫型人格障碍（此障碍并非强迫症的必要条件）392.心理社会因素心理动力学派：强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动或性欲望。自我采用的与OCD相关的防御机制，如反向形成和消退。行为治疗：强迫观念是致焦虑的刺激和该观念间建立了条件联系的结果，如果患者发现某一行为能缓解焦虑，该行为就被强化，从而反复出现，形成了强迫行为或仪式性动作。402.心理社会因素认知行为观点：绝对化的认知的歪曲（如绝对性思考方式、完美主义的要求、过高的责任感和夸大危险的想象等）易于对重复出现的想法赋予负性评价病人对这些想法感到焦虑，因为这些强迫想法中包含了威胁和对未来的伤害于是采取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威胁或危险回避或强迫行为减轻了焦虑，得到强化，形成持久的强迫症状412.心理社会因素引起焦虑的强迫观念和减轻焦虑的强迫行为及精神仪式之间的恶性循环，形成了强迫症病人的“自我搏斗”的核心征象。病人无法停下来，认为不进行中和将毁灭其良心绝对性思考方式等认知曲解阻止他们接受其他看法－治疗依从性差42（三）治疗431、心理治疗心理分析疗法治疗的目标是让患者领悟症状中无意识的真实含义心理分析和行为治疗联合使用提高了患者的依从性（克服阻抗）学会容忍人们都会感受到的不确定性和焦虑44行为治疗：包括脱敏疗法、反应阻止法（responseprevention）、冲击疗法和厌恶条件化疗法等。对60%一75%患者有效。预测行为治疗失败的因素：①不遵医嘱；②抑郁症状严重；③纯强迫观念；④伴有分裂型或边缘型人格障碍。45认知治疗认知治疗的基本目标应是重新分配注意力、恢复认知过程的平衡，建立一个更合理、更灵活的思维世界。常用的技术：挑战强迫性的思维、思维阻断、挑战消极的自动式思想等462、药物治疗一线治疗及辅助治疗与心理治疗结合进行效果更好473、预后Baer的分型：Ⅰ型为对称/收藏型，由对称、节俭的强迫观念和次序、收藏行为、重复及计数的强迫行为组成；Ⅱ型为污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成；Ⅲ型为纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念－Ⅱ型对行为治疗效果好，Ⅲ型患者药物治疗效果好，行为治疗效果较差－Ⅰ型患者用行为治疗困难，药物治疗效果也不及Ⅲ型。483、预后随时间推移，20%一30%症状显著好转40%一50%中度好转约20%一40%症状持续加重49如下特点者往往预后不良:①患者屈服于强迫症状而不是与症状相对抗；②童年期即起病；③强迫症状怪异；④人格障碍50如果患者社会及职业方面适应良好、有强迫观念而无强迫行为、诱因明确、症状呈发作性，则往往预后较好。51