中国急性期缺血性脑卒中2014版诊治指南解读

中国急性期缺血性脑卒中诊治指南20141卒中的分类卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%目录I、院前处理Ⅱ、急诊室处理Ⅲ、脑卒中单元Ⅳ、急性期诊断与治疗Ⅰ、院前处理对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。急性卒中的处理延迟归结为以下三个水平：在人群水平，缺乏对卒中症状的识别以及不能及时联系急救服务站在急救服务站和急诊内科医师水平，不能区分卒中患者转运的优先次序在医院水平，神经影像诊断的延误和无效的院内护理Ⅰ、院前处理患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。Ⅱ、急诊室处理按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。Ⅱ、急诊室处理密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。Ⅲ、脑卒中单元(strokeunit)脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)。Ⅳ、急性期诊断与治疗（一）评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。1．病史采集：询问神经症状发生及进展特征、心脑血管病危险因素、创伤等病史，症状出现的时间最为重要。2．评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3．用脑卒中量表评估病情严重程度。常用美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS。Ⅳ、急性期诊断与治疗(二)脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可识别颅内出血，鉴别非血管性病变，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死治疗有一定帮助。Ⅳ、急性期诊断与治疗(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面优于平扫CT。但费用高、检查时间长及禁忌证等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。Ⅳ、急性期诊断与治疗2、血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括：•☆颈动脉双功超声•☆经颅多普勒(TCD)•☆磁共振血管成像(MRA)•☆CT血管成像(CTA)•☆数字减影血管造影(DSA)☆颈动脉双功超声颈动脉双功超声是颈动脉颅外段检查的首选方法颈动脉双功超声检查颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚颈动脉壁纵向超声图像上有相对较低回声分隔的两条平行线，内线为内膜与管腔的分界线，外线为中外膜分界线，其间距为IMT，任意一点IMT的厚度1.0mm称增厚。颈动脉双功超声检查颈动脉斑块颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。颈动脉双功超声检查斑块类型：①扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声②软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起③硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影④混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出血时可见缝隙样暗区。颈动脉双功超声检查管腔狭窄任意一条颈动脉的管腔狭窄。狭窄程度判断轻度狭窄:内径减少50%;中度狭窄:内径减少51%-70%;严重狭窄:内径减少71%-90%颈动脉双功超声检查多中心临床试验得出如下结论：有症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发生率随动脉狭窄程度的增加而显著增加；无症状颈动脉狭窄者脑卒中的发生率与动脉狭窄程度无关。TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号(MESs)，MESs常见于大动脉闭塞性疾病，这些病人更适合使用肝素而不是血小板聚集抑制剂。仅有6%的病人在症状出现的14天内有MESs。☆TCD检查☆MRAMRA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况，增强MRA更加精确，MRA判断颈动脉颅外段病变的敏感性92%，特异性为76%。安装起搏器、幽闭恐怖症的病人禁用，严重肾脏疾病患者限用。☆CTACTA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况。CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血管造影比较，颈动脉狭窄70%病例的阴性预测值100%。造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。☆DSADSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要，仍然是脑血管疾病诊断的金标准。如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA可以不做。颈动脉狭窄的测量Ⅳ、急性期诊断与治疗(三)实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。Ⅳ、急性期诊断与治疗所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤血凝分析：PT、APTT和INR；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。Ⅳ、急性期诊断与治疗部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰穿(疑SAH或脑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑痫性发作)。Ⅳ、急性期诊断与治疗(四)诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病；(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。Ⅳ、急性期诊断与治疗(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。大动脉粥样硬化心源性小血管其他原因不明粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因韩国改良-TOAST-2007年Ⅳ、急性期诊断与治疗(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。Ⅳ、急性期诊断与治疗推荐意见对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。一般处理(一)呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。一般处理（三）体温控制对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温＞38℃的患者应给予退热措施。急性脑梗死与血压中风后血压高的原因：既往有高血压、中风刺激、膀胱充盈、疼痛、对缺氧的生理反应、颅内压增高等。理论上讲降压能减轻脑水肿的形成，减少出血性梗死机会、防止进一步的血管损害及阻止中风复发。过激的降压会加重病情，使缺血区灌注减少、梗塞范围扩大。一般处理（四）血压控制准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜110mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。一般处理卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。急性脑梗死与高血糖低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快速的检测及处理低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病人中风的病情更严重、预后差。严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射液并不能改善预后。一般处理（五）血糖血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。一般处理（六）营养支持脑卒中后由予呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。急性缺血性脑卒中特异性治疗（一）改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物急性缺血性脑卒中特异性治疗（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药脑梗死急性期治疗的关键措施低灌注与缺血半暗带血流量减少（oligaemic）为轻度的低灌注，氧消耗正常，脑血容量及OEF增加，通常没有梗死的危险。然而，如果血管闭塞持续，当存在循环血压降低、颅压增加或高血糖时，这种微弱的平衡被打破，使得血流量减少进入半暗带状态，最终成为坏死区。ThepenumbraonCTperfusionThepenumbraonCTperfusion急性期溶栓处理参与溶栓的人员应牢记时间观念，同时运用现代影像指导治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐（1）静脉溶栓1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐,A级证据)，3-4.5h内(I级推荐,B级证据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。适合rtPA治疗的急性脑梗死病人特征有神经系统功能缺损诊断为缺血性