缺血性卒中的溶栓治疗

董可辉首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心缺血性卒中的溶栓治疗缺血性卒中的溶栓治疗•目前诊疗现状•如何判断卒中•再灌注治疗•指南推荐•临床操作缺血性卒中的溶栓治疗•目前诊疗现状•如何判断卒中•再灌注治疗•指南推荐•临床操作02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10万)《中国慢性病报告》2006脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中－不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口脑卒中复发率高中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0卒中严重影响患者生活质量024681012非致死性心梗非致死性卒中卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗伤残调整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.脑血管病医疗费用增长数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。2007年9月-2008年8月全国132个医院关键指标发病－治疗的时间180分钟（150－228分钟）就诊－治疗的时间116分钟（75－150分钟）影像检查－治疗的时间90（60－129分钟）中国国家卒中登记(CNSR)数据库卒中溶栓现状Stroke.2011;42:1658-1664CNSR•ChinaNationalStrokeRegistry2514(21.5%)3h内到院1469(12.6%)适宜溶栓14702纳入CNSR研究284(2.4%)溶栓治疗181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明确发病时间卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库缺血性卒中的溶栓治疗•目前诊疗现状•如何判断卒中•再灌注治疗•指南推荐•临床操作缺血性卒中的初步诊断是否适合溶栓发病时间出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步诊断是否是卒中FacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Tell120or999（呼叫救护车）FAST缺血性卒中的初步诊断出血？缺血？缺血性卒中的初步诊断发病时间发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间缺血性卒中处理时间策略是否适合溶栓缺血性卒中的溶栓治疗•目前诊疗现状•如何判断•再灌注治疗•指南推荐•临床操作再灌注治疗的目的•早期恢复供血•缩短缺血损害的时间•缩小梗死体积•使可逆性损害的缺血组织恢复•改善神经损害TIMEISBRAIN脑血流与缺血损伤的关系低灌注无症状性血流减少缺血症状缺血半暗带缺血核心102545脑循环储备极限脑代谢储备极限脑血流量贫困灌注脑梗死影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-554520108(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织脑缺血的可复性与缺血时间和缺血程度有关1020123小时ml/100g/min可恢复脑缺血不可恢复脑缺血缺血半暗带1分钟卒中后我们能做什么？•0－3小时：静脉溶栓•0－4.5小时：静脉溶栓•0－6小时：动脉溶栓•0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）•8－12小时：NeuroFlo动脉局部溶栓90天mRS评分0－6小时介入治疗Penumbra装置示意图支架的输送和膨开步骤0－8小时NeuroFlo机制：减少下肢供血，增加弓上射血目的：辅助打开二级侧枝血管8－12小时卒中后我们能做什么？•0－3小时：静脉溶栓•0－4.5小时：静脉溶栓•0－6小时：动脉溶栓•0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）•8－12小时：NeuroFlo治疗前治疗后rt-PA溶栓治疗发病时间和溶栓效果的汇总分析NINDS、ATLANTIS、ECASSEPITHET等8个静脉tPA溶栓试验患者总数是3670例，使用rtPA者为1850例Lancet2010;375(9727):1695-703OTT延迟与90天良好预后（mRS0-1）的关系OTT延迟与90天良好预后（mRS0-1）的关系OTT延迟与脑实质出血2型的关系OTT延迟与病死率的关系治疗时间与3个月mRS之间的关系Lancet2010;375(9727):1695-703结论•基于NINDS二部分试验得出的结论，美国FDA1996年批准rt-PA用于3小时内出现临床症状的急性缺血性卒中患者•ECASS-Ⅲ研究是第一项通过随机对照试验，显示出超过3小时时间窗病人应用tPA的益处ECASS-Ⅲ：821例3-4.5小时的急性缺血性卒中患者接受安慰剂或rPA治疗90天随访：极好康复tPA治疗组比安慰剂组显著提高了7.2%症状性出血：tPA组7.9%对比安慰剂组3.5%,P=0.001）不会增加患者的死亡率（tPA组7.7%对比安慰剂组8.4%,P=0.68）缺血性卒中的溶栓治疗•目前诊疗现状•如何判断卒中•再灌注治疗•指南推荐•临床操作AHA指南2007：推荐•卒中服务体系认证•I级建议1.建立初级卒中中心（I类，证据水平B）。设计一些社区的初级卒中中心，处理单纯性卒中的病人，使用急性期治疗手段（如静脉使用rtPA），并且使这些病人进入卒中单元，提供急诊治疗，与综合卒中中心紧密联系2.建立综合卒中中心（I类，证据水平C）。处理复杂类型的卒中，如脑出血或蛛网膜下腔出血的病人以及需要特定治疗的病人（例如，外科手术或血管内治疗）或需要重症监护的病人3.鼓励由外部机构认证卒中中心，如JCAHO（保健组织认证联合委员会）（I类，证据水平B）。工作组鼓励更多的医疗中心寻求认证4.对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（I，B）AHA指南2007：推荐急诊评估和诊断•I类建议1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I，B）目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策。建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室、放射科人员。卒中患者要接受临床检查，包括神经系统查体2.卒中量表最好是使用NIHSS（I，B）3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验（I，B）4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查（I，B）5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I，B）•III类建议1.大部分卒中患者初评时不需要胸部X光检查（III，B)2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III，B）。脑影像识别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程通常不同于缺血性卒中。如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊液AHA指南2007：推荐影像学检查I类建议1.在进行急性缺血性卒中的治疗前，应进行脑影像学检查（I，A）2.在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息（I，A）3.脑影像学检查结果应由影像科的医师解读（I，C）4.动脉高密度等CT征象，与卒中的不良结局有关（I，A）5.多模式CT和MRI能提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（I，A）II类建议1.无足够证据表明,除出血征象外（包括缺血范围超过1/3半球面积）可以妨碍发病3小时内rtPA治疗（IIb，A）2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入治疗来说，血管影像学检查是必要的预备措施（IIa，B）III类建议1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III，C）2.急性缺血性卒中的患者，症状出现＜3小时，不能因为血管成像延误治疗（III，B）卒中超早期头CT表现卒中早期头CT表现窗宽80/窗位35窗宽20/窗位3024小时后复查病理生理学治疗窗PerfusionCT多模式CTAHA指南2007：静脉溶栓•入排标准：神经体征不应自发性缓解。神经体征不应是轻微和孤立的。慎用于严重神经功能缺损患者。卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血。在发病3小时内开始治疗。最近3个月内无头部创伤和卒中史。最近3个月内无心肌梗塞。最近21天内无胃肠道或尿道出血。最近14天内无大手术。最近7天内无不可压迫部位的动脉穿刺。无颅内出血史。血压不高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg）检查未见活动性出血或急性创伤（骨折）的证据。当前未口服抗凝剂；如果正在服用，应INR≤1.5。如果最近48h内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围内。血小板计数≥100000/mm3〔100×109/L〕。血糖浓度≥50mg/dL（2.7mmol/L）。无发作后遗留神经功能缺损的痫性发作。CT不提示多脑叶梗塞（低密度范围1/3大脑半球）患者或家属理解治疗的潜在风险和获益AHA指南2007：静脉溶栓•I类建议1.缺血性卒中发病3h内给予入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，A）2.除了出血的并发症，医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可导致部分气道梗阻（I，C）•II类建议1.如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于治疗。在开始rtPA治疗前，医生应当评价血压的稳定性，如果需要持续输注硝普钠，血压可能不够稳定，患者不能接受rtPA治疗。（IIa，B）2.卒中起病时有痫性发作的患者，只要医师能够确信遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是Todd麻痹，患者仍然可能适合治疗。（IIa，C）•III类建议1.不推荐静脉链激酶治疗卒中（III，A）2.不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（III，C）缺血性卒中的静脉rt-PA治疗•rtPA输注0.9mg/kg（最大剂量90mg），先团注10%（1min），其余剂量静滴（持续60min）•收入重症监护室或卒中单元监护•定时进行神经功能检查，在输注rtPA过程中每15min一次，此后6小时内每30min一次，然后每小时一次直至rtPA治疗后24小时•如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，应停药（如果仍在给予rtPA），并急查头CT•定时测量血压，最初2小时每15min一次，随后的6小时每30min一次，最后每小时一次直至rtPA治疗后24小时•如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持•血压等于或低于该水平•推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管•使用rt-PA24小时，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查头CT2009年美国AHA溶栓治疗指南更新•2009年5月AHA/ASA专家委员会建议rtPA静脉溶栓治疗的时间窗可扩展至3-4.5小时。但专家委员会也指出，虽然更长的rtPA静脉溶栓时间窗已被证实，但应尽量避免评估和治疗延误，因治疗时间越早，患者得到改善的机会越大2010中国急性缺血性卒中诊治指南核心内容院前处理•推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者：•进行简单评估•急救处理•尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)急诊室诊断及处理•诊断：病史采集和体格检查诊断和评估步骤：是否为脑卒中？是缺血性卒中还是出血性脑卒中？是否适合溶栓治疗？（4.5或6小时内）•处理：•密切监护基本生命功能（气道、心脏、血压、体温）•需紧急处理的情况