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第一节无菌操作对于口腔医学从业人员来说，防止医院内的交叉感染显得尤其重要。要求临床工作者必须掌握手卫生、基本的消毒以及自我防护的基本知识和具体操作。无菌操作也是实践技能考试的必考内容。一、手卫生医务人员手卫生管理制度和手卫生实施规范要求，在诊疗场所应配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件。各级各类医疗机构应当开展手卫生工作的全员性培训。使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。洗手步骤：首先取下双手所戴所有饰物，修剪指甲，清理甲沟污物。在流动水下，使双手充分淋湿。取少量肥皂（或皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖及指缝，具体揉搓步骤归纳为以下六步法：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交互进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。最后在流动水下彻底冲洗干净双手，用消毒毛巾或洁净纸巾擦干。注意：洗手消毒完成后均应保持拱手姿势，不可接触未经消毒的物品。二、戴手套双手洗净、干燥后将左右两只手套相对。用示指和大拇指夹持两只手套的内边，然后先将左手五指分开伸入左手手套的五指套中。再用左手持右手手套外面并打开手套边，让右手也同左手一样分开五指分别插入手套的手指套中。用戴好手套的双手持手套外面调整手指在指套中的位置。最后将手套边缘套过双侧袖口，注意不要碰到衣袖或其他未消毒物品。注意：大拇指不能触及手套反折部的外面，即手套内面。戴好手套的双手合拢，举在胸前无菌区域范围内。三、口腔黏膜消毒嘱患者张口，术者左手持口镜牵开唇颊部或舌，暴露手术区域，先用干棉球擦干术区，再用无菌棉签蘸取适量消毒剂，从手术中心区开始，由内向外涂擦，消毒的范围应该超过手术区域。容易出现的问题及注意事项1.术区在使用消毒剂之前未用干棉球擦干。2.涂擦消毒剂方式错误，如由外向内擦，或无规则涂抹。3.消毒剂蘸取过多，涂擦时在黏膜表面流淌。第二节口腔及颌面部基本检查一、口腔一般检查口腔一般检查包括视诊、探诊、叩诊、扪诊和牙齿松动度的检查，是口腔医师实践技能考试必考内容。每项检查操作前，需向被检查者做适当的说明，检查动作应尽量轻柔。考试要求两位考生互为医患，完成检查并填写检查表。操作过程中考生需口述操作目的及注意事项。术前准备：调节椅位，医师位于口腔科治疗椅的右前方或右后方，取坐位。肘关节高度与患者口腔高度在同一平面上。患者体位：调节治疗椅，患者仰卧位，头部与医师肘部平行，检查上颌牙时，患者咬合平面与地面呈45°角。检查下颌牙时，咬合平面与地面接近平行。检查前调节好口腔科综合治疗台的椅位和灯光，保证光线充足和良好的视野。调整灯光时注意将灯光逐渐上移至口腔，应将光线集中照射口腔，避免直射患者眼部。口腔检查常用器械包括口镜、探针、镊子。有些特殊检查还需要专门的器械和仪器，如叩诊检查需要的叩诊器械，测试牙髓活力需要冰棍、牙胶棒、牙髓电活力测定仪等。检查时应首先检查主诉部位，然后再按一定顺序，如从右上象限→左上象限→左下象限→右下象限依次进行全口牙的检查。1.视诊：视诊包括观察患者的全身健康和精神健康状况；颌面部发育是否正常，是否对称，有无肿胀、畸形、肿物及窦道；牙龈是否充血肿胀以及肿胀的程度和范围，是否存在窦道；黏膜色泽是否正常，有无水肿、溃疡、肿物；牙颜色、形态和质地变化，如龋损、着色、牙体缺损、畸形、隐裂以及磨耗等；观察牙排列、数目是否正常、有无发育异常、牙列是否完整、有无缺失牙；观察口腔中修复体的情况，如充填体是否完整、边缘是否密合、有无继发龋坏等。2.探诊：探针大弯端用于检查咬合面，三弯端用于检查邻面。探查龋或缺损部位的范围、深浅、质地以及是否敏感及露髓；有无邻面龋坏发生；充填体边缘的密合程度，有无继发龋及悬突；牙本质敏感的部位和敏感程度。探诊方法：探诊时采用执笔式握持探针，一定要有支点，动作轻巧。注意：普通探针不能用于牙周袋的探诊，以免刺伤牙周组织。探查时还要注意邻面的探诊不要遗漏。3.叩诊：使用金属手持器械的平端，如金属口镜柄。不能用尖头镊子柄作叩诊工具。叩诊方法：执笔式握持器械，垂直向叩诊叩击牙尖或切缘，水平向叩击牙冠部唇（颊）舌面中部或牙尖嵴，依据患牙对叩诊的反应（包括叩痛和声音清浊），判断根尖部和牙周膜的健康状况和炎症程度。一般选择正常邻牙作为对照牙，先叩击邻牙作为对照。叩诊的力量宜先轻后重。叩诊结果叩痛（-）：同正常牙。叩痛（±）：患牙感觉不适。叩痛（+）：重于适宜力量叩诊，引起患牙轻痛。叩痛（+++）：轻力叩诊，引起患牙剧烈疼痛。叩痛（++）：测试牙反应介于叩痛（+）和叩痛（+++）之间。4.扪诊：用示指指腹于考官要求测试牙的邻牙唇颊侧或舌侧牙龈的根尖部开始扪压，慢慢向可疑患牙根尖部移动，观察是否有压痛。如有压痛则提示根尖周组织有炎症存在。若根尖周已形成脓肿，应以示指和中指双指轻放在脓肿部位，分别用两指交替上下推压按动，用指腹扪及波动感。5.牙齿松动度检查：用镊子夹住前牙切端或抵住后牙咬合面的窝沟，做唇舌向（颊舌向）、近远中向和上下向摇动牙齿，观察牙齿晃动的程度。Ⅰ度松动：仅唇舌向或颊舌向一个方向晃动，或晃动幅度小于1mm。Ⅱ度松动：两个方向的晃动，即除唇舌向或颊舌向晃动外，近远中向也有晃动，或晃动幅度在1～2mm之间。Ⅲ度松动：三个方向的晃动，即唇舌向或颊舌向、近远中向和垂直方向均有晃动，或晃动幅度大于2mm。二、口腔特殊检查口腔特殊检查包括：牙髓温度测验、牙周探诊检查、咬合关系检查、颞下颌关节检查、下颌下腺检查。考试随机抽查其中一项。1.牙髓温度测验牙髓活力测试包括温度测试和牙髓电活力测试。操作前告知受试者牙髓活力检查的目的和可能有的反应，如凉、热、钻入感、麻刺感、疼痛等，并教授有反应时的示意方式。正常情况下，牙髓对20℃～50℃之间的温度刺激一般无明显反应。如发生炎症，则对温度刺激反应敏感；如发生变性或坏死，则反应迟钝或消失。温度测验：可用冷试法（低于10℃）或热试法（高于60℃）。测试牙面应选择没有牙体病损或充填体的完整牙面，一般选牙齿的唇、颊面的中1/3，亦可在舌面测试，测试前用干棉纱卷放置于测试牙的唇（颊）和（或）舌侧，隔离唾液。测试时应以相邻牙或对侧同名牙作对照。测试牙选择：先测健康对照牙，再测可疑牙。对照牙选择的顺序：同颌同名牙为首选，如果该牙丧失或有病变，可选对颌对侧同名牙或对侧同名牙的邻牙中与待测牙萌出时间接近、体积相当的牙齿。热试法可用烤热的牙胶置于湿润牙面以观察其反应。临床意义：无反应，提示牙髓已坏死；出现短暂的轻度或中度不适或疼痛，表示牙髓正常；产生疼痛，但刺激源去除后即可消失，提示可复性牙髓炎的存在；疼痛反应在去除刺激源后仍持续一定时间，提示牙髓存在着不可复炎症。一般急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎表现为迟缓且不严重的疼痛；有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。牙髓电活力测试：用牙髓活力电测验器测试。该项测验禁用于安装有心脏起搏器的患者。用于反映测试牙有无牙髓活力，但不能指示牙髓的不同病理状态。在相同的电流输出档位下，测试牙与对照牙的电测值之差大于10时，表示测试牙的牙髓活力与正常有差异。如电测值达到最大时测试牙仍无反应，表示牙髓已无活力。因此，临床上对电测反应的描述仅为正常和无反应两个指标。将电测仪工作端放于牙面，将挂钩挂于口角以构成电流回路。随着电流逐渐增大，对测试牙造成刺激，患者示意测试牙有感觉，即应将工作端撤离牙面，记录显示的读数。每牙测2～3次，取平均数值做结果。临床意义：与对照牙反应一样，提示受试牙牙髓正常；若反应值较大，即需较大的电流刺激才能达到正常牙髓相近的反应，提示牙髓有变性改变；若反应值较小：则表明牙髓处在较敏感状态；若无反应：说明牙髓已坏死。2.牙周探诊检查牙周探诊是了解牙周袋探诊深度、附着水平、探诊后出血情况，还应使用普通探针探查根面牙石情况，并用普通探针（弯探针）探查后牙有无根分叉病变。检查时应注意支点稳定，探针尽可能靠牙面，与牙长轴方向一致，力量轻微约为20～25g，以提插方式移动探针。检查使用标有刻度的牙周探针。牙周袋测量：通常分别在牙的颊（唇）、舌（腭）侧之远中、中央、近中三点作测量记录，检查龈缘到袋底的深度。每个牙要记录6个位点。附着丧失的测量应在牙周袋深度测量后进行。附着水平=牙周袋深度-龈缘至釉牙骨质界的距离。社区牙周指数（CPI）检查检查器械CPI牙周探针。探针尖端为一小球，直径为0.5mm，在距顶端3.5～5.5mm处为黑色涂抹的区域，距顶端8.5mm和11.5mm处有两条环线。测牙龈沟或牙周袋的深度，探针在3.5mm和5.5mm的刻度便于测定牙周袋的深度。检查方法同牙周探诊，将CPI探针轻缓地插入龈沟或牙周袋内，探针与牙长轴平行，紧贴牙根，沿龈沟从远中向近中移动，作上下短距离的颤动，以感觉龈上牙石，同时查看出血情况，并根据探针上的刻度观察牙周袋深度。探针使用力量不超过20g。完成检查并记录检查结果。3.咬合关系检查咬合关系检查主要包括磨牙咬合关系、前牙覆、覆盖关系、及上下中切牙间的中线关系。上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬合时与下颌第一恒磨牙的远中颊尖相对，为近中（近中尖对尖）。上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬合于下颌第一，二恒磨牙之间时为完全近中。上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬合时与下颌第一恒磨牙的近中颊尖相对为远中（远中尖对尖）。上颌第一恒磨牙的远中颊尖咬合于下颌第一恒磨牙的近中颊沟时为完全远中。覆关系中上前牙牙冠覆盖下前牙牙冠超过1／3者称为深覆，可分为3度：Ⅰ度深覆，上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1／3而不足1／2者；Ⅱ度深覆，上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠1／2而不足2／3者；Ⅲ度深覆，上前牙牙冠覆盖下前牙超过冠2／3者。覆盖关系中上下前牙切端的前后距离超过3mm以上者，称为深覆盖，分为3度：Ⅰ度深覆盖，覆盖为3～5mm；Ⅱ度深覆盖，覆盖为5～7mm；Ⅲ度深覆盖，覆盖为7mm以上。反覆盖时，下前牙切端位于上前牙切端之唇侧，常在严重的下颌前突前牙反时呈现。上下前牙切端无覆关系：垂直向呈现间隙者为前牙开，开亦分为3度：Ⅰ度开，上下前牙切端垂直向间隙在3mm以内；Ⅱ度开，上下前牙切端垂直向间隙在3～5mm之间；Ⅲ度开，上下前牙切端垂直向间隙在5mm以上。上下中切牙间的中线关系中线有无偏斜，分别以上下中切牙的各自中线与面部中线比较分析上下切牙中线偏斜的原因。颞下颌关节检查颞下颌关节检查主要通过望诊、触诊、听诊等方法进行检查。主要包括：面部外形通过望诊观察面部双侧是否对称、有无小下颌畸形、角前切迹加深、下颌骨各部有无畸形，上、下颌中线是否居中等。开口型偏斜或歪曲，开闭运动出现关节绞锁等。髁状突运动度以两手小指伸入外耳道内，向前方触诊，以两手拇指分别置于两侧耳屏前关节外侧，嘱患者作张闭口运动，检查髁状突的动度。正常人的张口度约相当于自身示指、中指、无名指三指末节合拢时的宽度，平均约为3.7cm，临床上张口受限分为4度：轻度：上下切牙切缘间仅可置二横指，约2～2.5cm。中度：上下切牙切缘间仅可置一横指，约1～2.0cm。重度：上下切牙切缘间距不足一横指，约1cm以内。完全性：完全不能张口，也称牙关紧闭。5.下颌下腺检查下颌下腺检查常采用望诊和触诊的方法，触诊则常用双手合诊法检查。检查：腺体的大小，形态；有无肿块以及肿块的大小、质地、边界是否清楚、有无压痛等；导管是否变硬或呈条索状改变，有无结石；以示、中、无名3指平触并由后向前推压，观察导管口以检查下颌下腺的分泌液情况等。附：口腔检查表检查人：姓名：性别：男女检查日期：检查结果：口腔检查表使用说明1.检查下列项目，将异常表现按所示符号登记在相应牙位的空格表中。牙体情况符号：0无异常1有龋2有充填体无龋（包括窝沟封闭）3有充填体有龋4缺失5牙体损伤6牙发育异常视诊下的牙龈出血：无0、