应知应会核心制度

1应知应会核心制度第一章医德医风与服务管理篇一、医务人员十不准（适用范围：全体医务人员）1、不准索要或收受病人及其亲友“红包”；2、不准接收药品和器械生产、销售企业或者代理、推销人员以各种名义、形式给予的回扣或收取开单提成；3、不准私自向病人及其亲友推销药品、医疗器械、保健用品以及其它商品，不准私自向病人收取任何费用；4、不准为药品、器械、试剂营销人员提供有关处方、统方、医疗用品数量等信息，并获取钱物；5、不准违反首诊负责制度，不准以任何借口推诿或拒绝抢救濒临生命危险的病人；6、不准出具各类虚假的医学证明文件；不准对法定传染病疫情及突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报；7、不准对病人生、冷、硬、顶、拖或与病人争吵；8、不准给病人做不必要的检查和开大处方；9、不准搭车检查、开药和治疗；10、不准接受病人及其亲友的礼品、宴请。二、随访管理（适用范围：全体医师）经治医生在患者（死亡、医疗纠纷患者除外）出院后7个工作日内完成首次随访，而后根据临床需要决定是否定期随访，采用电话、门诊复诊形式进行随访，随访登记率达100%。三、投诉管理（适用范围：全院员工）由行风部统一受理投诉，投诉渠道：电话、现场、书面、意见箱、服务热线。实行首诉负责制，归口管理（院务办、医务科、护理部、财务科、社保物价、总务科、行风部、信息科），一般投诉3个工作日回复，涉及多部门的10个工作日内必须回复。将投诉与绩效挂钩。投诉处理流程：行风部受理所有投诉→归口部门（院务办、医务科、护理部、财务科、社保物价、总务科、行风部、信息科）→被投诉科室2个工作日内将处理意见反馈→归口部门（院务办、医务科、护理部、财务科、社保物价、总务科、行风部、信息科）3个工作日内回复投诉人→主管领导审核→行风部收集、整理资料归档，督查改进效果。四、满意度测评管理（适用范围：全院员工）行风部负责开展患者、员工满意度调查，聘请社会监督员采取现场、OA网上问卷调查。对满意度结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实，最终实现患者、员工两个满意。五、医疗争议处理流程（适用范围：全院员工）行风部受理的因医疗行为引起的医疗争议→归口管理（医务科、护理部）→临床科室在2个工作日内反馈调查意见→在规定时间内将意见回复患者。若患者表示满意，则定义为投诉并处理终结；若患者不满意，则继续跟踪处理。上升为纠纷2的，依照医疗纠纷处理程序处理。六、医疗纠纷（事故）处理程序患方投诉→医务科、行风部受理→调查取证（临床科室在2个工作日内反馈自查情况）→在规定时间内回复患者→若患者表示满意，则定义为投诉并处理终结；若患者不满意：①协商，②医调委调解，③医学鉴定，④司法途径。→结案后归档。七、医疗纠纷实行三级风险预警机制（适用范围：全院员工）医疗纠纷，是指医患双方当事人之间因医疗机构及其医务人员在医疗过程中实施的医疗、预防、保健等执业行为而引发的争议。1、一级风险指纠纷隐患程度较轻，预计经科室内解释协调问题可以解决。处理终结后应将处理情况报行风部备案。2、二、三级风险指纠纷隐患程度较重，经科室沟通解释不能得到解决，科室负责人应立即报告医务科、行风部（非办公时间和节假日应立即报告总值班人员），并同时汇报分管院领导，必要时通知总务科报警。八、新闻危机处理（适用范围：全院员工）突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室不能自行接待，必须上报科室领导，由新闻危机处理工作领导小组统一协调，由新闻发言人具体发布相关信息。第二章医务管理篇一、首诊负责制度（适用范围：全体医务人员）1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院医务科组织会诊。首诊医师决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（适用范围：全体医师、护士）1、科主任、主任（副主任）医师每周查房1-2次；主治医师每日查房1次。住院医师每日至少查房2次。2、上级医师查房时下级医师要简要报告病历，提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。3、科主任、副主任以上医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；决定患者出院、转院等。三、医生交接班制度（适用范围：全体医师）1、病区均实行24小时值班制；值班医师必须在交接班前后查房。2、值班医师必须取得处方权方可独立值班。3、危重病人必须床前交接班。4、临床值班医师负责非办公时间全科各项临时性医疗工作。5、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，二、三线值班医师可院外听班。3四、会诊制度（适用范围：全体医师）1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，注明“急”字，应在10分钟内到位。3、科间会诊：科间会诊由主管医师提出申请填单，科主任审核同意并签名，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。4、全院会诊：全院会诊由科室主任提出，报医务科同意协调安排。5、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。五、危重患者抢救制度（适用范围：全体医师、护士）1、对危重患者应积极进行救治，一般由科主任、副主任医师负责组织并主持。科主任、副主任医师不在时，由职称最高的医师负责，但必须通知科主任、副主任医师。2、主管医师应口头（抢救时）或书面告知病危并签字。3、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”。4、抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记。六、手术分级管理制度（适用范围：全体医师）（一）根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（二）各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。七、病例讨论制度（含疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）（适用范围：全体医师、护士）1、凡遇疑难、危重、抢救病例，科主任或副主任医师应组织科内病例讨论。2、疑难病例指入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。3、二级以上手术（含二级）及新开展手术，应进行术前讨论。4、术前讨论由科主任或副主任医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。由科主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，全体医护人员参加。八、查对制度（适用范围：全体医师、护士和卫生技术人员）1、在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时4使用姓名、住院号（诊疗卡号）两项核对患者身份。2、抢救患者时，执行口头医嘱须大声复诵一遍查对。3、服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。4、输血时查对必须两名医护人员携带病历及输血记录单床边双人核对签名。核查内容是床号、住院号、患者姓名、血液品种、数量、血型、供血者编号、交叉相容试验结果。5、手术患者交接查对内容：科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备。6、凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点手术用品，并由巡回护士即时在《手术清点记录单》记录并签名。凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上。7、医学影像科使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史九、病历管理制度（适用范围：全体医师、护士）1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。2、医师应严格按照《广东省病历书写与管理规范（2010年版）》要求书写病历。3、出院病历一般应在10天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。4、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送到病案室专人复印。十、手术安全核查制度（适用范围：全体医师、护士）1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。十一、患者知情同意告知制度（适用范围：全体医师、护士）（一）告知对象。1、当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。2、不满18周岁无自己收入者，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。3、当患者为精神患者（包括痴呆患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。（二）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。（三）、知情同意告知的时机1、入院前告知2、入院时告知3、治疗过程中的告知4．使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知5．病情发生变化时及时告知6．输血前告知7、创伤性操作前、后告知8、替代的诊疗方法告知9、改变治疗方案的告知10、费用方面的告知（四）免除知情同意告知流程因抢救生命等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，应当经院长或5院长授权的负责人（分管院长或医务科负责人，非正常上班时间为医院总值班人员）批准，在病情好转后或其他情况变化后，应补充履行知情同意手续。十二、临床用血管理制度（适用范围：全体医师）1、医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》。2、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由经治医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。（急救用血除外，急诊用血事后应当以上要求补办手续）3、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血目的、方式、风险，征得患者或近亲属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。十三、抗菌药物分级管理制度（适用范围：全体医师、药师、护士）1、抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。2、各级医师使用抗菌药物范围：经医院考核合格后取得抗菌药物处方权者。非限制使用抗菌药物：临床医师。限制使用级抗菌药物：中级及以上专业技术职务任职资格的医师。特殊使用级抗菌药物：高级专业技术职务任职资格的医师。注：门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。3、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。4、药师经医院考核合格后取得抗菌药物调剂资格。十四、医疗技术临床应用管理制度（适用范围：全体医师、护士和卫生技术人员）医疗技术分为三类：1、第一类医疗