下肢静脉血栓

下肢深静脉血栓形成护理规范广东省中西医结合医院重症监护室高见枝内容•一、概述•二、相关定义•三、临床分型•四、风险评估•五、预防措施•六、护理措施•七、健康教育一、概述•卧床患者(尤其长期卧床患者）•活动量减少/血流缓慢/血液粘稠度增加•容易形成下肢深静脉血栓•积极预防可有效降低深静脉血栓形成发生的风险二、相关定义•深静脉血栓形成（DVT）：•指血液在深静脉管腔内异常凝结导致静脉回流障碍性疾病。•深静脉血栓形成后综合征（PTS):急性下肢深静脉血栓形成最严重的远期并发症，患者主要表现为明显的肢体肿胀、浅静脉曲张，足靴区因皮肤营养障碍出现慢性湿疹、色素沉着，甚至淤积性溃疡。三、临床分型•中央型：•发生于髂-股静脉，左侧多于右侧•患侧髂窝、股三角区有疼痛及压痛•浅静脉扩张•下肢肿胀明显，皮温及体温均升高三、临床分型•周围型：•股静脉血栓与小腿深静脉血栓•股静脉血栓表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重•小腿深静脉血栓为突然出现小腿剧痛，不能着地和踏平，行走时加重，小腿肿胀且有深压痛，Homans征阳性。三、临床分型•混合型：•全下肢深静脉血栓•表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，伴有体温升高和脉率加速•任何活动都使疼痛加重•肢体极度肿胀压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，可导致供血障碍，足背动脉搏动消失，足背和小腿出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）•不及时处理可出现静脉性坏疽四、风险评估静脉内膜损伤（创伤/手术/反复静脉穿刺/化学性损伤/感染性损伤等)静脉血流淤滞（长期卧床/制动/术中应用止血带/既往VTE病史等）血液高凝状态（高龄/肥胖/中心静脉置管/恶性肿瘤妊娠/口服避孕药、红细胞增多症/等)四、风险评估•Caprin量表•评估内容:•一般情况、体质指数、•VTE病史等危险因素•2016年ACCP指南•推荐使用量表四、风险评估•评估时间•卧床转科•治疗变化病情变化活动能力下降感染脑（心）梗肺功能障碍相关血液检查结果变化等手术化疗药治疗中心静脉导管置入石膏固定等四、风险评估•评估结果分值风险程度预防方案0-1分低危基本预防2分中危基本预防+物理预防3-4分高危基本预防+物理预防+药物预防5分极高危基本预防+物理预防+药物预防五、预防措施•（一）基本预防：•对手术患者，术后抬高患肢20-30度，促进静脉回流•鼓励患者尽早离床活动•指导鼓励患者床上活动（踝泵运动/股四头肌功能锻炼），勤翻身•围手术期适度补液，多饮水（每日2000ml以上）•进行预防静脉血栓知识指导•饮食护理（低脂、粗纤维、维生素含量高的食物），保持大便通畅•避免在膝下垫硬枕和过度屈髋•不要用过紧的腰带或穿过紧身衣服•避免在同一部位反复静脉穿刺或在下肢进行静脉穿刺（一）基本预防•踝泵运动•屈伸动作•躺/坐在床上，下肢伸展，大腿放松•缓缓勾起脚尖，至最大限度时保持10秒•脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒•每次做20-30组，每日3-4次•环绕动作：•以踝关节为中心，脚趾作360度绕环（一）基本预防•股四头肌功能锻炼•绷腿练习•仰卧或坐在床上，绷直双腿•保持这种状态10秒，放松休息10秒•收缩10次为一组，重复10组，每天3-4次•抬腿练习•脚背向上勾，伸直下肢并抬高至20cm左右高度•维持10秒，缓慢放下并放松10秒•收缩10次为一组，重复10组，每天3-4次（二）物理预防压力梯度长袜间歇充气加压装置（二）物理预防•压力梯度长袜：•1、渐进式压力，促进静脉血液回流•2、预防型/治疗型（二）物理预防压力梯度长袜--流程1、一手伸进弹力袜筒内，抓住袜子足跟部2、将弹力袜筒翻过来展顺3、把脚伸入弹力袜内并把弹力袜根部置于足跟部4、把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉5、穿好后将弹力袜贴身抚平6、手指协调抓紧弹力袜的内侧，将弹力袜外翻脱下（二）物理预防压力梯度长袜—禁忌症•心力衰竭•严重的腿部畸形•对弹力袜的材料过敏•局部皮肤情况异常•外周动脉疾病/外周动脉旁路移植术后•外周神经病变或其他引起感觉障碍的疾病•严重的下肢水肿/充血性心力衰竭引起的水肿（二）物理预防压力梯度长袜—注意事项•穿弹力袜期间日夜均穿着（每天至少18个小时）•每天至少检查患者皮肤情况2-3次（足跟/踝部/袜口处）•每班观察患者双下肢的皮肤颜色/温度/足背动脉搏动情况•检查弹力袜是否穿着平整有无下滑/穿戴方式不正确等现象（二）物理预防•压力梯度长袜—注意事项•出现水肿或术后肢体肿胀时，应重新测量腿围，选择合适弹力袜进行交替•若下肢皮肤出现斑纹/水泡/变色（足跟/骨隆突部处），或患者感觉不舒适/疼痛，应停止使用弹力袜•若无法忍受穿着弹力袜，可用间歇充气加压装置（IPC）或者静脉足底泵（VFP）替代•密切观察及时评估（二）物理预防•间歇充气加压装置/静脉足底泵•利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液瘀滞（二）物理预防•间歇充气加压装置/静脉足底泵•使用前检查管路是否完好•注意踝部、膝关节与压力带位置相应•保持适当松紧度•保持管路通畅（二）物理预防•禁忌症充血性心功能衰竭确诊或高度怀疑深静脉血栓血栓性静脉炎/肺栓塞静脉足底泵肺水肿急性炎性皮肤病/丹毒不稳定型高血压安装人工心脏起搏器对间歇充气加压装置（IPC）过敏心律不齐/充血性心力衰竭确诊或怀疑深静脉血栓间歇充气加压装置（三）药物预防•普通肝素（UFH）•低分子量肝素（LMWH）:速碧林、克赛•维生素K拮抗剂（VKA）：华法林•Xa因子抑制剂：拜瑞妥皮下注射口服用药（三）药物预防•口服用药•遵医嘱让患者定时定量服用•遵医嘱复查凝血指标•在服用华法林时，维持稳定的维生素K摄入量—避免大量摄入绿叶蔬菜（菠菜花椰菜/莴笋）（三）药物预防•皮下注射注射部位注射方法压迫方法（三）药物预防•皮下注射•首选部位为腹部•选取脐周围U状区域，避开脐周5CM范围•长期注射的患者，应规律轮换注射部位•两次注射点间距大于2CM为宜•注意避开皮肤皮损/硬结/手术伤口/手术伤疤等注射部位（三）药物预防•皮下注射—留置气泡注射方法•注射前，注射器内留置0.05-0.1ml空气•注射时针尖向下，将气体弹至药液上方•用左手拇指和食指以5-6CM范围捏起皮肤形成一皱褶，在皱褶顶部以90°角垂直进针•注射过程中始终保持皱褶•缓慢推注药物15-30S，注射完毕后暂停5S拔针注射方法（三）药物预防•皮下注射•注射完毕，建议按压3-5min•根据患者病情及治疗情况适当延长按压时间•按压过程中避免揉搓•规范操作流程提升护理质量压迫方式（三）药物预防•用药观察：出血•遵医嘱予定期复查凝血指标伤口出血：渗血量/引流量皮肤黏膜出血：瘀斑/鼻腔出血/牙龈出血等皮下出血：注射部位血肿消化道出血：黑便等•发生DVT后怎么办？（一）病情观察•每班观察双下肢肿胀/疼痛/皮肤色泽/温度等情况•评估双下肢远端动脉搏动情况•测量双下肢腿围，对比健侧与患侧腿围差异•注意观察有无相关并发症发生的症状和体征•注重症状观察及时发现异常（一）病情观察•腿围测量髌骨上10cm（大腿围）胫骨结节下10cm（小腿围）（二）常规护理措施•遵医嘱指导患者活动观察活动后患肢疼痛/肿胀情况•抬高患肢，减轻疼痛和水肿•禁止局部按摩和热敷防止栓子脱落•疼痛护理：遵医嘱给予有效止痛措施分散注意力•与医生共同评估患者是否可使用治疗型弹力袜•遵医嘱使用抗凝药物•皮肤护理：保持皮肤清洁，经常更换体位，防止压疮发生•饮食护理：低脂饮食，多饮水•建议患者戒烟，远离吸烟环境（三）特殊治疗护理药物溶栓护理下腔静脉滤器置入经静脉灌注溶栓药物最大限度溶解血栓，恢复深静脉畅通溶栓前：常规检查/解释溶栓后：注意观察/定期复查为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞术前：常规检查/解释术后：遵医嘱制动/压迫观察不良反应多做踝泵运动（四）健康教育正确认识积极预防及时求助（四）健康教育正确认识•正确预防DVT及持续治疗的重要性•识别深静脉血栓及肺栓塞的症状和体征•识别出血症状（四）健康教育积极预防•遵医嘱正确服用抗凝药物，定期检测血液凝血指标•正确使用弹力袜•注意饮食，保持大便通畅•禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩•适当运动，促进静脉回流•卧床时避免在膝下垫硬枕/用过紧腰带/穿紧身衣物等（四）健康教育•及时求助•采取预防措施过程中出现问题/怀疑有深静脉血栓或肺栓塞时如何求助•对于已发生DVT的患者，若患肢症状变化/怀疑病情加重/血栓复发，应及时复诊