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轻松学习心内科徐会珍讲解内容一、心电图的概念二、心电图的传导系统及传导过程三、心电图的导联连接四、正常心电图五、心律失常的概念七、轻松学习心律失常的四字口诀六、几种常见心律失常的心电图表现心电图•是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心脏传导线路心脏的传导系统组织话理论心脏就像医院，窦房结是院长，房室结是中层领导，比如护士长，心房为后勤保障部门，而心室是临床科室医护人员，所以，窦房结，心房、房室结发生病变，对心脏影响不大，但医护人员发生病变就会影响整个心脏功能。但要强调的是，心脏的领导人，是靠它的劳动能力即心脏的自律性所决定的，因此，正常情况下，由于窦房结的自律性最高，所以心脏的领导是窦房结。心电传导过程正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。怎么做心电图•患者平躺•肌肉放松•导联放对•电极贴紧V1:胸骨右缘第四肋间V2:胸骨左缘第四肋间V3:V2与V4连线中点V4:左锁中线第五肋间V5:左腋前线与V4水平V6:左腋中线与V4水平二、正常心电图•走纸速度：25mm/s•电压：10mm/mV•横小格：1mm=0.04s•纵小格：1mm=0.1mV正常心电图综合波、间期和段的图解Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV。正常心电图综合波、间期和段的图解P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，代表心房除极至心室开始除极的一段时间。正常为0.12～0.20sec。正常心电图综合波、间期和段的图解QRS波群（QRSinterval）：代表全部心室肌除极电位和时间，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec，儿童0.04~0.08sec..QRS波群波型：电压和时限：正常Q电压1/4R；时限0.04s正常心电图综合波、间期和段的图解ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波，代表心室缓慢复极的一段时间正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。正常人S-T段下移在任何导联上不应超过0.5mm（即0.05mv）正常人S-T段抬高V1-2导联不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，其余导联不应超过0.1mv。正常心电图综合波、间期和段的图解Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44sec。正常心电图综合波、间期和段的图解Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。心率的检测HR（心率）=60/P-P(R-R)（各波的时间测量应选择波形内缘起点到内缘终点）R-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min正常窦性心律的心电图的表现1、有正常的心电图波图形表现2、频率在60至100次之间3、节律正常正常心电图综合波、间期和段的图解U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。代表心室的后继电位。少数正常人可以存在。U波明显增高常见于血钾过低。心律失常•心律失常（arrhythmia）是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心脏传导线路窦房结心房房室结，希氏束左右束支心室特殊心肌的自律性窦房结＞房室结＞心室心律失常的分类•按是主动性还是被动性分为早搏性的心率时常和逸博性心率时常。•主动性心律失常是指上一级功能正常的情况下，下级提早的活动称早博，具有主动性、抢先、早博、快速型特点•被动性心率失常是指上一级功能不正常（功能低下或无功能）时，下一级推迟的活动称逸博，它具有被动、推迟、缓慢的特点。”心率常的分类•主动性心律失常：上一级功能正常情况下，下级提早的活动，这种情况称之为早博，早博具有主动性、抢先、早博、快速的特点，早博可分为，房性、房室交界性和室性•被动型心律失常：上一级功能不正常（功能低下或无功能）时，下一级推迟的活动称“逸博，它具有被动、推迟、缓慢的特点”逸博可以是房性的、房室交界性和室性的。心脏异常传导线路窦房结心房房室结，希氏束左右束支心室阅读异位性心率失常的宽窄快慢四字发则•窄QRS波，表明心室除极的电指令可能来自室上性，如窦房结、心房、房室交界期等•宽的QRS波，表明心室除极的电指令可能来自心室本身。•频率快，意味着是主动性、抢先、早博、快速型特点的心律失常。•频率慢，意味着是被动、推迟、缓慢的特点的心律失常。窦性心动过速成年人窦性心律，房率100次/分，称为窦性心动过速。常见于兴奋、运动、感染、贫血、甲亢等原因。心电图特点：1、窦性P波2、P—R：0.12S—0.20s；3、P—P间期之差＜0.12S4、P波频率：成人＞100次/分窦性心动过缓成年人窦性心律频率60次/分，称为窦性心动过缓。心电图特点：1、窦性P波2、P—R间期：0.12s—0.20s3、P波频率：＜60次/分窦性心律不齐(sinusarrhytmia)1、窦性P波；2、P波频率：60—100次/分；3、P—R间期：0.12S—0.20s；4、P—P间距之差：同导联≥0.12S，不同导联≥0.16S。窦性停搏窦房结在较长时间内停止发放激动称为窦停搏或窦性静止。常见于迷走神经张力过高、洋地黄或奎尼丁中毒、心肌炎、冠心病、阵发性心动过速终止时。心电图特点：1、出现一次比窦性P—P间期显著延长的P—P间歇，其中无窦P。2、长间歇与短间歇之间无倍数关系。3、较长时间的窦停搏后常可出现交界性逸搏。过早搏动(prematurebeat)一、定义：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称期前收缩，简称早搏。二、分类：1、房性早搏(precedingatrial)2、房室交界性早搏(junctionalprecedingbeat)3、室性早搏(ventricularprecedingbeat)三、产生机制：1、折返激动2、触发激动3、异位起搏点的兴奋性增强代偿间歇(compensatorypause)1、定义：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期更长的间歇，称为代偿间歇。2、分类：A、完全代偿间歇：早搏前后P—P时距≥二倍窦性P—P时距B、不完全代偿间歇：早搏前后P—P时距＜二倍窦性P—P时距联律性（couplinginterval）指早搏与正常心律之间的关系。1、二联律(bigeminy)：窦性搏动：早搏＝1：12、三联律(trigeminy)：窦性搏动：早搏＝2：1（假）窦性搏动：早搏＝1：2（真）3、四联律：窦性搏动：早搏＝3：1室性早搏(ventricularprecedingbeat)1、提前出现的QRS波群。2、无P波或无相关P波。3、QRS波群宽大畸形，时限≥0.12s。ST-T继发改变4、多有完全代偿间歇。室性早搏(ventricularprecedingbeat)1、提前出现的QRS波群。2、无P波或无相关P波。3、QRS波群宽大畸形，时限≥0.12s。ST-T继发改变4、多有完全代偿间歇。成对出现（连发）的室早室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速几种特殊室早插入性室早：偶尔在心率较慢的的情况下，可在两次窦性激动间插入一个室性早搏。其特点：1、宽大畸形的QRS波群，有室早的特点2、无代偿间歇多源性室早心电图特点：1、同一导联中有两个或两个以上的QRS波群形态不同的室性早搏2、联律间期不等三、尖端扭转型室速•尖端扭转是多形性室速的一个特殊类型，因发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200-250次/分，其他特征包括QT间期通常超过0.5s，u波显著。当室性期前收缩发生在舒张晚期落在前面T波的终末部可诱发室速。此外，在长短周期序列之后亦易引发尖端扭转型室速。可进展为心室颤动和猝死。临床上无QT间期延长的多形性室速亦有类似尖端扭转的形态变化，但并非真的尖端扭转，两者的治疗原则完全不同。扭转型室性心动过速临床及心电图特点如下：1、呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥;2、发作时心电图出现一系列增宽、多变的QRS波群，频率为每分钟160～280次，R-R间期不齐，QRS方向常突然转至相反方向，沿基线扭转;3、发作期多有Q-T间期延长;4、发作前室性早搏常为频发性、多源性，常有RONT现象;5、可自行终止，也可恶化为心室颤动。尖端扭转型室速扭转型室性心动过速恶化为室颤心室扑动与心室颤动房性早搏（precedingatrial）1、提前出现P’-QRS-T波群。2、P’波形态不同于窦性P波，P’-R间期≥0.12s.3、QRS波群形态与窦性相同（或伴室内差异性传导而畸形）。4、多不完全性代偿房室交界性早搏(junctionalprecedingbeat)1、提前出现QRS-T波群。2、逆行P波（P’）：PⅡ.avF倒置，PavR直立①P’位于早搏QRS波之前P’--R＜0.12S；②P’位于早搏QRS波之后R-P’＜0.20S；③无P’，P’与QRS波重叠。3、QRS波形态与窦性相同或伴差传而畸形。4、多有完全代偿间歇三、心律失常（二）房性心律失常4.心房颤动（房颤）心率绝对不整齐，窦性P波消失，取而代之以300-600次/分细小f波的颤动波，R-R间期不等，QRS波群形态基本正常•QRS三、心律失常（三）室性心律失常2.室性心动过速3个或以上的室性期前收缩连续出现，QRS波群宽大畸形时限0.12s，ST-T与QRS波群主波方向相反，心室率150～200次/分，心律基本规则三、心律失常（三）室性心律失常3.心室扑动•P-QRS-T波全部消失，成均匀连接的大波动。•心室率2OO~25O次/分三、心律失常（三）室性心律失常4.心室颤动•P-QRS-T波全部消失，代之以形态、振幅、节律多变的紊乱颤动波。•心室率2OO~5OO次/分。三、心律失常（四）房室传导阻滞1.一度AVBP-R间期＞0.20s，P-R间期相等，所有激动均下传三、心律失常（四）房室传导阻滞2.二度AVB•二度Ⅱ型AVB:＊P-R间期恒定，QRS波群漏搏可间歇出现＊常见房室传导比例2:1、3:1、4:3、5:4三、心律失常（四）房室传导阻滞3.三度AVB＊P波与QRS波无关，P波远远多于QRS波群数＊P-P间期＜R-R间期六、病态窦房结综合征概念：是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常，常同时合并心房自律性异常，部分患者同时有房室传导功能障碍。临床表现：患者出现与心动过缓有关的心脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑矇、乏力等，严重者可发生晕厥。心电图表现持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞；心动过缓-心动过速综合征。病态窦房结综合征窦性静止快慢综合征轻松学习心电图请记住识别心律失常的宽、窄、快、慢原则