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诊断学（diagnostics）—心电图(Electrocardiogram)目的要求：•了解心电图的产生机理及描记•熟悉正常心电图各波段的正常范围•掌握心电图的主要临床应用第一节心电的发生原理与心电向量心肌细胞的电生理学基础心电向量的概念心肌细胞的电生理学基础1、极化阶段2、除极阶段3、复极阶段+++++--+--•心电图代表整个心脏电激动的综合过程。一、心电图发生的原理与向量的概念（心电）临床电生理研究指出:静息状态时的心肌细胞呈极化状态。细胞膜外为正荷，细胞内为负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化．静息膜电位构成主要和心肌细胞内外各种离子的浓度差别有关．当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激，对钾、钠、钙、氯离子的通透性发生改变，使细胞膜内为正电荷，膜外为负电荷。（正负离子发生逆转）即产生动作电位临床心电图的基本知识这时受刺激部位与尚处于静止状态的临近细胞膜构成一对电偶，电源在前，电穴在后，此种电偶向前移动，产生动作电流，甚至整个细胞完成除极化。复极过程与除极过程一样,可看成一对电偶在移动，刚开始复极的一点与其邻近尚未复极部分之间存在电位差，因而也有电流产生。不同于除极，复极时电穴在前，电源在后。这时如将检测电极置于体表一定位置即得一定的电位变化，对向除极方向时正电位，描出向上的波，背离测得负电位，描出向下的波。心肌细胞的除极与复极++--除极复极极化状态--++开始除极继续除极-++---++除极完成++--去极化状态--++开始复极+--+继续复极++--极化状态心肌细胞的除极与复极++--除极复极极化状态--++开始除极继续除极-++---++除极完成++--去极化状态--++开始复极+--+继续复极++--极化状态动作电位曲线心电向量的概念（一）向量（二）瞬间综合心电向量心电向量(Vector)心肌细胞的电位变化ABC﹢﹦ABC﹣﹦ABC心肌细胞除极或复极过程中产生电力(电偶)。由大小有方向的心电位幅度称为心电向量，用箭头表示方向，用长度表示电位大小，（强度），按下列原理合成“心电综合向量”，二个方向相同者，振幅相加，方向相反者则相减，或用合力原理，即平行四边形的对角线为综合向量。心室除极程序与各瞬间向量摸拟空间心向量环（三）立体心电向量环1、P向量环——心房除极2、QRS向量环——心室除极3、T向量环——心室复极第二节心电图的导联以及心电图的形成常规心电图导联其他心电图导联常规心电图导联心电图的形成联接方式及导联轴心电轴和钟向转位常规十二导联双极肢体导联心前区导联加压单极导联标准双极肢体导联正极负极Ⅰ左手腕右手腕Ⅱ左脚踝右手腕Ⅲ左脚踝左手腕标准双极导联的连接方式加压单极导联正极负极aVR右手腕左手腕+左脚踝aVL左手腕右手腕+左脚踝aVF左脚踝左手腕+右手腕加压单极导联的连接方式导联轴肢体导联导联轴心前区导联正极负极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处左手腕+右手腕+左脚踝胸前导联探查电极的位置心前区导联的连接方式心电图导线连接•红线---右上肢黄线---左上肢•绿线---左下肢•黑线---右下肢•白线带吸球---胸前区心电图的形成•立体心电向量环的第一次投影——心电向量图形•立体心电向量环的第二次投影——心电图波形立体心电向量环的第一次投影额面心量环与肢体导联心电图的关系横面心向量环与胸导联心电图的关系心电轴和钟向转位心电轴钟向转位心电轴•心电轴：心室除极时产生的总QRS综合向量所指的方向。•正常：左下•电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定。正常心电轴与其偏移心电轴•判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、计算法：平均心电轴的目测法振幅法测定心电轴钟向转位•钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动其他心电图导联（一）监护导联（二）附加导联思考题•解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念•列举常规心电图十二导联的连接方法第三节正常心电图心脏特殊传导系统示意图（一）心电图各波段的组成与命名1、P波2、P-R段3、P-R间期4、QRS波群及命名5、ST段；T波P波：反映心房除极。P-R段：心房复极及AVN，房室束，束支的电活动。P+P-R段＝P-R间期称心房除极到心室除极开始。QRS：心室除极全过程，统一命名先出现负向波Q波，先出现正向波为R波，R波后负向波为S波，S波后正向波为R′，R′后负向S′，整个负向波为QS波。Qq,Rr,Ss,根据波幅大小而定。ST段：QRS波群与T波之间连接部称为ST段，反映心室除极终了和复极开始之间的电位变化。T波：心室复极电位变化。U波：机制不明可能反映浦肯野纤维后复极电位变化。心电图各波段的组成和命名心电图的测量方法正常心电图的波形特点心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心室除极心电图各波段的组成和命名请为下列QRS波命名：3、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极结束到心室复极开始6、P-R间期：激动从窦房结传到心室所需的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名走纸速度：25mm/s横线每小格0.04s定准电压：1mv纵线每小格0.1mv心电图的测量方法心电图的测量方法•工具：两脚规•测量项目：各波、段、间期的电压和时间心率的计算电压、时间的测量•波幅的测量•波宽的测量•S-T段移位的测量•取T-P段为对照基线，QRS波起点为对照点•ST段移位时，取J点后0.04－0.06S为测量点J点•S-T段移位的测量•各段及间期的测量P波起点到Q波起点P-R间期Q波起点到T波终点Q-T间期心率的计算1、测定邻近2个P-P间隔的时间2、心率整齐时，则：心率＝60/P-P或R-R间期（s）3、心率不齐时：测5个心动周期的P-P或R-R间距，取平均值代入上述公式4、估算心率：正常心电图的波形特点1、心率和心律：正常为窦性频率范围：60—100次/分P波：代表左右心房除极电位变化，形状；圆钝或轻度切迹，P波方向：I、II、avF、V4-V6向上，avR向下，其余可双向，倒置，平坦，P波时限：Ｐ0.11s。Ｐ波电压：在肢导0.25mv,胸导0.20mv。P-R间期：代表心房最早开始除极至心室最早开始除极的时间。在0.12-0.20ms之间。小孩短,老人稍长不超过0.22s。QRS:心室除极过程的电位和时间变化.--时间:0.06～0.10s不超过0.11s.--波形振幅:v1,v2呈ｒS型,Rv11.0mv。v5,v6呈ｑRｓ,R,Rs。Rv52.5mv。v3,v4与S波大致相等.v1-V6Ｒ逐渐↑,S波逐渐↓.v1R/S1;v5R/S1;RavR0.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mv,各肢导QRS绝对值0.5mv,胸导0.8mv.--Q波:Q0.04s,Q1/4R(III,avR,avL可超过).V1不应有Q波,但可以呈QS型.J点:QRS终末与ST段交点可抬高R压低.一般在等电线上.ST段:压低0.05mv,v1,v2抬高不超过0.3mv,v4-v6不超过0.1mv。T波:表示心肌复极电位改变。--方向与主波方向一致,v1-v3可向上,双向,向下,但v1向上,v2-v6不应向下。--振幅:除III,avR,avL,v1-v3外,其余导联T波1/10R(同导),T可高,1.2mv-1.5mv。QT间期:心肌除极与复极全过程.60-100/min,在0.32-0.44s.U波后继电位与T波方向一致,在T波之后0.02-0.04s出现,低小振幅v3清晰,UT波考虑低钾,正常0.1mv以下。2、P波：⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距＜0.04sⅠ、Ⅱ、Ⅴ5～Ⅴ6导联——直立,Ⅴ1导联双向(+－）.导联——倒置aVR.⑵时间：一般＜0.11s，多在0.06-0.10s⑶电压：＜0.25mv正常心电图的波形特点窦性P波3、P-R间期时间：0.12-0.20s正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点4、QRS波•Q波：•主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4•时间：小于0.04S•坏死性Q波（异常Q波、病理性Q波）心梗的典型体征正常心电图的波形特点4、QRS波•主波形态：•Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6导联主波向上•Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐渐增高，S波逐渐变浅•时间：0.06-0.10s之间，＜0.11s•电压：RⅤ5、RⅤ6＜2.5mv.电压正常心电图的波形特点6、ST段：•正常：位于基线上，可有轻度偏移•S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv（除胸导联可抬高不超过0.3mv外）7、T波：⑴.形状：⑵.方向：多与QRS波群的主波方向一致⑶.时间：0.05-0.25s振幅：大于同导联R波的1/10正常心电图的波形特点T波形状正常心电图的波形特点8、U波：•时间：0.16-0.25s•电压：＜0.05mv•方向：与T波一致9、Q-T间期：•时间：0.32-0.44s思考题：1.解释下列概念：QRS波、ST段、Q－T间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、二尖瓣型P波2.QRS波的命名原则3.P波、P-R间期和QRS波的正常值第四节异常心电图目的要求:•房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征•正确解释二尖瓣型P波、肺型P波、窦性心律、代偿间歇(完全性和不完全性)、多源性室性期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合征等•正确阅读并识别上述异常心电图心房、心室肥大心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大左心房肥大心电图特点：•双峰型P波，峰距≥0.04s，P波时间0.11s，电压正常，以在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联上最为显著，•典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”左心房肥大右心房肥大•P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”•常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病心电图特点：右心房肥大双心房肥大心电图特点：•异常高大，又增宽呈双峰型的P波•常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病双心房肥大（一）左室高电压的表现1、RV52.5mV或Rv62.5mvRV5+SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性）２、ＲaVL1.2mV或ＲaVF2.0mV3、ＲＩ1.5mV或RＩ+SⅡ2.5mV左心室肥大（二）QRS总时间0.10s（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30°（四）ST-T改变心电图特点：左心室肥大左心室肥大右心室肥大（一）右心室高电压的表现1、RV11.0mV或RV1+SV51.2mV2、V1导联R/S≥13、aVR导联R/S1或R0.5mV心电图特点：心电图特点：右心室肥大（二）QRS时限多正常，VATV1＞0.03s（三）额面平均电轴≥90°（重症可110°）（四）ST-T改变右心室肥大及心肌劳损双心室肥大•大致正常的心电图•一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形•同时表现为双侧心室肥大心电图特点：双侧心室肥大心肌缺血心肌血供下降心肌除极和复极影响ST段改变心电图表现T波改变T波改变•T波高大直立——心内膜下心肌缺血T波改变•T波倒置——心外膜下心肌缺血冠状T波•T波低平或双向——双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血T波改变ST段改变•ST段移位心内膜下心肌缺血——ST段下移≥0.05mv心外膜下心肌缺血——ST段抬高＞0.1-0.3mv水平型或下斜型下移弓背向上型缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型心肌梗死基本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死型Q波可逆不可逆心肌梗死的图形演变•早期（超急性期或梗塞前期）•急性期•充分发展期（也称近期）•陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞的图形演变急