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心电图（Electrocardiogram，ECG）1一、心电图机操作流程1、用生理盐水/酒精/导电膏（导电就可）涂擦导联连接皮肤的地方。2、安放导联电极。肢导联：右上肢（手腕处RA/R）——红；左上肢（手腕处LA/L）——黄；右下肢（脚踝处）——黑；左下肢（脚踝处）——绿；（记忆脚比手的颜色要深，右红右黑，脚上可以接反，但是手上不能接反！）胸导联：（红）V1导联：胸骨右缘第4肋间；（黄）V2导联：胸骨左缘第4肋间；（绿）V3导联：V2、V4连线中点；（棕）V4导联：左锁骨中线与第5肋间交点。（黑）V5导联：左腋前线同V4水平处。（紫）V6导联：左腋中线同V4水平处。（红黄绿棕黑紫）3、录图：1）按开关键。2）按定标，走纸速度、滤波等键。3）完成录图。4）关机。5）取下心电图纸。4、整理床单元：5、标记：在心电图纸上标记＿床×××、性别、年龄、录图时间、导联。6、整理用物，75%酒精棉球（500mg/L有效氯）擦拭导联及线，放回原处备用。7、心电图交医生。2自律性指心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋的性能。兴奋性指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，即产生动作电位的特性。传导性指兴奋或动作电位细胞膜不断向外扩布的特性。二、心肌的电生理特性3心肌细胞电生理离子学说除极与复极过程的电偶学说电偶是两个电量相等、符号相反、相距很近的电荷组成的总体电偶有两极，一极聚集正电荷的叫做电偶的正极（或称“电源”），另一极聚集负电荷的叫做电偶的负极（或称“电穴”）。两极的连线称为电偶轴。电偶轴的方向是由电穴指向电源。①面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；②背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；③先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B）。45心肌细胞除极和复极过程示意图＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－刺激心肌细胞的除极与复极6心肌细胞的动作电位与心电图7动作电位与心电图的关系心室肌动作电位相当于心电图0相R1相J2相ST3相T4相T－R段0～3相Q－T间期动作电位与心电图的关系心室不应期概念8心脏的电激动传播顺序窦房结（）结间束（）房室结（）希氏束（）左、右束支浦氏纤维（）心室肌细胞起源于窦房结的电冲动，以窦房结为中心向各个方向展开。如果心房是一个水池，一枚卵石投在窦房结，一个渐大的环状波将从窦房结扩展开来，这就是心房从窦房结除极的方式。心房除极是心房肌细胞内正电荷的扩展波。敏感的皮肤探查电极可以获得扫过心房的除极波。P波产生，且心房收缩。9心脏的电激动传播顺序然后兴奋（激动）到达房室结，在这里有1/10秒的暂停，以便让血液进入心室。房室结在这1/10秒的暂停中已被激动，并兴奋开始向下进入房室束，到达左右束支，引起心室的除极，产生EKG上的QRS波，QRS波代表从房室结到浦肯野纤维并进入心肌细胞的电兴奋。QRS波后又有一个暂停，即ST段，暂停后心室复极，产生T波。而心房的复极波很小，常消失在QRS波内，一般看不到。10三、心电图导联体系1112胸导联某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。（一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。LFRⅡⅢⅠEinthoven原理Einthoven原理是最先形成的重要的心电图理论。他把心脏激动过程中产生的电活动，看成一组电偶，标准导联的3条边组成1个等边三角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形13根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。己知Ⅰ=VL一VR,Ⅱ=VF一VR,Ⅲ=VF-VL,所以得Ⅰ+Ⅲ=ⅡEinthoven原理的实际意义在于帮助判断导联线有无接错，导联标记是否正确1415加压单极肢体导联的导联轴加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢，负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。+＋R′L′F′0＋FLRaVRaVLaVFⅡⅢLⅠaVFFaVRaVL额面六轴系统1617（三）单极胸导联的导联轴OV1、OV2……OV6分别为V1、V2……V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。胸导联的导联轴1819四、心电向量20心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环是一个立体图形。心电向量环21P环上下右左1、心房激动——P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。222、心室激动——QRS环心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。前QRS环右左后前233、心室复极——T环心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。运行方向与方位与QRS环一致。T环后或上前或下右左心电向量环在立体面上的投影(第一次投影)24额面向量环与肢体导联心电图的关系1.二次投影/肢导联252.二次投影/胸导联横面向量环与胸导联心电图的关系后前右左26五、心电轴心电轴常指平均QRS电轴(meanQRSaxis)，为心室除极过程中各瞬间向量的综合。临床上所指的心电轴是指平均QRS电轴在额面上的投影。心电轴方向多采用其与I导联正侧的夹角度数表示。临床意义：左心室肥大可使心电轴左偏。右心室肥大可使心电轴右偏27正常心电轴与偏移的判断标准28平均心电轴的目测方法电轴正常(不偏)：I与Ⅲ导联QRS主波均向上。电轴右偏：I导联QRS主波向下，Ⅲ导联QRS主波向上。电轴左偏：I导联QRS主波向上，Ⅲ导联QRS主波向下电轴不确定：I与Ⅲ导联QRS主波均向下。292）作图法030六.钟向转位（1）概念（2）正常位心脏（3）顺钟向转位（clockwiserotation）（4）逆钟向转位（counterclockwiserotation）31（1）概念从心尖向心底部观察根据过渡区波形（R/S≈1）出现的位置来判断。32V1V2V4V5V6V3（2）正常位心脏33（3）顺时钟转位V1V2V4V5V6V3后左右34（4）逆时钟转位V1V2V4V5V6V3左右后351.X轴（时间）：小格40ms中格200ms大格1.0s纸速25mm/s七、心电图波形的测量36心电图波形的测量2.Y轴（电压）：小格0.1mV中格0.5mV2个中格1.0mV标准电压10mm=1mV37心率的测量心率齐时：300÷x=心率——————X为多少个0.2ms心律不齐时的心率测量：测量5个以上连续的RR间距，然后用60除以其平均值，求得每分钟心室率。若求心房率，需测PP间距。数30大格（共6s）内的QRS波群或P波的个数，乘以10，即为每分钟心室率或心房率。38心电图的测量—振幅测量测量正向波的电压测量负向波的电压等电位线:以T–Q段为标准。QRS波群、ST段和T波的振幅测量统一采用QRS起始部作为参考水平。测量时要除去基线的影响。心电图波形振幅的测量方法39八、心电图各波的形成TSPQR4041一、心电图各波段的组成与命名心电图各波段心电活动P波最早出现较小的波，心房除极波P-R段心房开始复极到心室开始除极P-R间期P波与P-R段合计QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间421.P波(Pwave)P波是反映心房除极过程的电位变化。起始部代表右房除极，中间部代表右、左房除极，终末部代表左房除极。P时限(宽度)≤0.11sP振幅肢导联≤0.25mV胸导联≤0.20mV方向:Ⅱ导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可；43P波、T波的常见形态44房室肥大心电图表现机制心肌重量增加→电压增高心脏面积增大→心肌激动时限延长除极顺序改变→复极顺序改变→继发性ST-T改变45心房扩大心电图改变示意图心房除极顺序及心房肥大的心电图表现46左心房扩大P波增宽，时限＞0.11s或伴有切迹，双峰间距≥0.04s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联较明显；V1导联P波的终末电势PtfV1≤－0.04mm•s；P波宽度与P-R段比值＞1.6；有引起左房扩大的病因，X线、超声心动图显示左心扩大。该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”左心房扩大及左心室肥大47右心房扩大①P波呈尖峰状，PⅡ、Ⅲ、aVF＞0.25mV，常见于肺心病，称为肺型P波；②PV2＞0.15mV；③有引起右房扩大的病因，心电图上常伴右室肥大的图像。右心房扩大48双心房扩大肢导联P波时间＞0.11s，电压＞0.25mV；有引起双侧心房扩大的病因，X线、超声心动图显示双侧心房扩大。492.PR段(PRsegment)PR段是从P波终点至QRS波起点之间的线段。反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。503.PR间期(PRinterval)PR间期包括P波和PR段。反映从心房开始除极至心室开始除极的时间。又称房室传导时间。正常成人PR间期为0.12s～0.20s。P-R0.22s房室传导阻滞幼儿及心动过速者可缩短；老人及心动过缓者可略延长，不超过0.22s。51（4）Q波电压：＜同导联1/4R波（aVR除外）。时间：＜0.04s。V1～V2导联中不应有q波，偶可呈QS型。52时间1）总时间：多为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。2）室壁激动时间：VATV1≤0.03sVATV5≤0.05s。肢导联QRS波的形态与电压1）形态：I、II导联主波向上，aVR主波向下2）电压：RaVR0.5mV，RⅠ1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV，任何导联正向波和负向波绝对值相加≥0.5mV心前区导联QRS波的形态与电压1）形态：心前区导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小。Vl、V2导联：R/S＜1V3、V4导联：R/S≈1V5、V6导联：R/S＞1波形自V1～V4导联R波逐渐增高；V1导联的R／S＜1，V5导联的R／S＞1；正常时，V1、V2不应有q波，但可呈QS型；V4～V6导联可见生理性q波，但不能后面导联的q波比前面导联的小。Q波生理性Q波＜1／4R，＜0.04s。2）电压：RV52.5mv，RV5+SV13.5(女)或4.0mV(男)。RV11.0mV，RV1+SV51.2mV。任何导联正向波和负向波绝对值相加≥0.8mv。(3)QRS波群(QRScomplex)53室壁激动时间（VAT）QRS波群的起点到通过R波顶峰垂直线的水平距离。若R波有切迹或有R’波，以最后的R波峰为准。54窄QRS波群与宽QRS波群区别╟窄QRS波：表明引起心室除极的电指令可能来自室上性，如窦房结、心房、房室交界区等；╟宽QRS波：表明引起心室除极的电指令可能来自心室本身。R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’二、QRS波群的命名原则56RRsRSrSrSR'qRsQrQRQSqRsQRS波群的形态及命名57左、右心室肥大的机制及心电图表现A.正常B.左室肥大C.右室肥大（箭头分别表示正常、左室肥大时的心室除极综合向量）心室除极顺序及心实肥大的心电图表现58左心室肥厚左室高电压：RV5≥2.5mV；RV5+SV1≥4.0mV（男）或3.5mV（女）；RⅠ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV；RⅠ+SⅢ＞2.5mV；QRS时间轻度延长：0.10～0