心电图阅读技巧

心电图阅读技巧编者：王永权李津阳房昕晖中国医科大学第一临床学院1目录第一章正常心电图及各波的临床意义……………………………2第二章心室肥大……………………………………………………10第三章心肌梗死……………………………………………………12第四章心律失常概述………………………………………………17第五章逸搏与逸搏心律……………………………………………24第六章过早搏动……………………………………………………27第七章反复心律……………………………………………………31第八章阵发性心动过速……………………………………………34第九章扑动与颤动…………………………………………………36第十章房室传导阻滞………………………………………………38第十一章束支传导阻滞………………………………………………43第十二章预激综合征…………………………………………………49第十三章起搏心电图知识……………………………………………542第一章正常心电图及各波的临床意义在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。（图1-2）图1-1心电图与心脏机械性活动的关系图1-2心电图各波的命名及起、止标志一、P波：代表左、右心房除极的电位变化。心脏激动起源于窦房结，P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF，V4～V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。正常人P波时间小于0.12秒。振幅在肢体导联小于0.25mV，胸导联小于0.2mV。（一）、心房肥大：右房肥大：（图1-3、图1-4）1.P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，又称“肺型P波”。2.V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV。3（1）（2）（3）（1）．高尖P波；（2）．P波幅度＞同导联1/2总QRS幅度；（3）．PV1正向幅度＞0.15mV。图1-3右心房肥大P波的几种情况图1-4如图所示：P波形态高而尖，PⅡ＞0.25mV，符合右房大心电图表现。左房肥大：（图1-5）1.Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽，其时限≥0.12秒，P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04秒，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。2.V1导联P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势（P-waveterminalforce，Ptf）。左房肥大时，PtfV1≥0.04mm·s。（1）（2）（3）（1）．双峰型P波，峰距＞0.04秒；（2）．P波总时间长，＞0.12秒；（3）．PtfV1负值大，绝对值＞0.04mm.S。图1-5左心房肥大P波的几种情况42、P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。正常时P-R间期为0.12～0.20秒。3、QRS波群：反映双侧心室肌除极过程的电位变化。1．QRS波群命名：（图1-6）图1-6QRS波群形态2．目测心电轴：心电轴一般指的是平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向确定电轴是否偏移，正常情况下Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波均向上为电轴不偏（图2-32）。如果Ⅰ主波向下、Ⅲ主波向上为右偏；Ⅰ主波向上、Ⅲ主波向下为左偏。精确的方法可采用分别测算Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这二个数值分别在I导联及Ⅲ导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即为心电轴，该轴与Ⅰ导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。另外，也可将Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群振幅代数和通过查表直接求得心电轴。例如：Ⅰ导联QRS波群振幅的代数和为＋4，Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和为＋3分别采用上述两种测量方法求得心电轴均为＋56度。（图1-7、图1-8）图1-7如图所示：Ⅰ导联测得QRS波的代数和为+4，那么在Ⅰ导联轴的+4处划条垂线；Ⅲ导联测得QRS波幅度为+3，再在Ⅲ导联轴的+3处划一条垂线，两者相交点就是电轴的度数，也是该点与I导联轴形成的角度。1）．在基线以上的正向波称为R波；2）．在R以后出现的负向波称为S波；3）．第一个出现的负向波为Q波；4）．S波之后的正向波为R′波；5）．如果QRS波均呈负向波称QS波。各波幅度的大小用英文大小写字母表示，即大写表示较大的波，小写表示较小的波。5图1-83．QRS波群时间及电压：正常QRS波群时间小于0.12秒，正常时V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联R波一般不超过2.5mV。6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）不应都小于0.5mV，胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）V1和V5导联的QRS波群振幅不应小于0.8mV，V3导联的QRS波群振幅不应小于1.0mV，否则称为低电压。正常人的Q波时间小于0.04秒，Q波振幅小于同导联中R波的1/4（除aVR导联外）。4、J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。5、ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移。但在任一导联，ST段下移除Ⅲ导联外均应＜0.05mV，Ⅲ导联＜0.1mV（主要取决于ST段下移的形态），本指标仅限于ST段水平型下移。ST段上移在V1～V2导联一般不超过0.15mV，V3不超过0.30mV，在V4～V6导联及肢体导联不超过0.10mV。ST段测量和心肌缺血的心电图（一）、基线确定（图1-9）：图1-9ST段测量时基线确定①．以TP段的延长线作为基线，TP段是指T波终末部至其后P波起始部做一水平线。②．在心率快时，常出现P-R段倾斜，此时基线的确定是以两个QRS波群起点画一条连线作为基线。③．在P-R段平直时，以P-R段的延长线作为基线。6（二）、心肌缺血的心电图ST段下移诊断标准的确定受ST段形态的影响较大，由于ST段下移形态的不同，有其不同的诊断指标。常见有以下几种形态ST段下移：水平型、类水平型、下斜型、拖拉型（鱼钩状）、J点型下移。（图1-10、图1-11、图1-12、图1-13）1．水平型：图1-102．类水平型：图1-113．下斜型：图1-124．拖拉型（鱼钩状）：图1-135．J点型下移：该种ST段下移最为常见，特别是在窦性心动过速时，多无临床意义。确定其临床价值可采用以下三种方法：1）．QX/QT间期：（图1-14）是指ST段平直，ST段的水平延长线与R波顶峰的垂线相交，形成90°角。该种ST段下移达0.05mV即可确定为心肌缺血，故常把此形确定为“缺血型”。是指ST段略向上倾斜，ST段延长线与R波顶峰的垂线相交，形成81～89°角。该种ST段下移达0.075mV即可确定为心肌缺血。多数见于心率快时。是指ST段形成以后不在基线停留，迅速向下倾斜，与T波前半部分融为一体，其ST段下移测量标准是从基线的下缘测至ST段向下倾斜的最低点。其临床意义是：下移幅度并不重要，重要是其形态。是指R波降支与ST段起点融合形成一种鱼钩状，ST段与R波终点处于模糊状态，J点不能确定。此种ST段多见于服用洋地黄类药物的患者，也称为洋地黄效应。①．T波升支和R波降支融为一体；②．QT间期缩短；③．终末T波是直立的。72）．校正基线：（图1-15）3）．抛物线法：（图1-16）图1-17女性，20岁，来院进行健康体检。如图所示：PⅠ、Ⅱ直立，PavR倒置，为窦性心律，心率为120次/分，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段下移005-0.15mV，PR段明显向下倾斜，抛物线不中断。〔结论〕：窦性心律Ta波影响ST段的下移图1-15沿P-R段画一条倾斜线，再取J点画一条垂直线，两者相交点为O点，该点水平拉长作为校正后的基线，测量该基线与J点的距离，正常情况下两者距离应小于0.20mV。图1-16这种方法是使用于J点下移受Ta波影响的时候，其表现是P-R段的向下倾斜与J点或ST段能形成一个自然抛物线，两者能连接上为正常，若连接不上要考虑有缺血的可能性（抛物线断）。图1-14是以两个QRS波群的起点作一连线，与ST段相交点为X点，从QRS波群起点测至X点为QX间期，如果QX/QT＜50%，J点下移无临床意义；如果QX/QT＞50%，J点型下移超过0.2mV，诊断为心肌缺血。有时J点不易确认时，也可以从QRS波群最低点向后延0.04秒，作为J点。再向后延长0.04秒为ST段。8图1-18男性，68岁，心绞痛发作时记录。如图所示：Ⅰ、Ⅱ、avL、V4－V6导联ST段呈下斜型下移，下移幅度在0.10-0.40mV，avR导联ST段抬高0.10mV，经口含硝酸甘油后1分钟，疼痛缓解。〔结论〕：窦性心律急性心内膜心肌损伤（劳累型心绞痛）6、T波：代表心室快速复极时的电位变化。在正常情况下，T波的方向大多与QRS主波的方向一致。T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下。T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联倒置有价值；Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联直立在其它导联上出现倒置无意义。图1-20T波倒置的几种表现图1-19正常心电图如图所示：TⅠ、Ⅱ、V4~V6直立，T波方向与QRS波群主波一致，T波振幅＞同导联R波的1/10(＞0.2mv)。9图1-21男性，58岁，高血压病4年。如图所示：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5-V6导联T波非对称性倒置,倒置幅度最深达0.5mV。〔结论〕：窦性心律左室大非对称性T波倒置7、QT间期：指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。（图1-20、图1-21）1用计算校正QT间期的简单方法（即QTC）图1-21：正常值：QTC=0.39±0.04。QTC＞0.46为危险性的QT期。此时出现的室早属危险性室早。使用胺碘酮时常测量QT间期，QTC延长会导致恶性的室性心律失常。图1-23患者,男性，70岁。既往病史冠心病。如图所示：本图为窦性心律，PR间期0.18s，频率54次/分。QT间期为0.50秒；R-R间期为1.12秒。该图QTc=2×0.50÷（1+1.12）=0.47，＞0.46，QTc轻度延长。Ⅰ、Ⅱ、V5-V6可见异常Q波，V1导联R/S等于1，疑似侧壁心肌病变图-22QTc的测量方法及其正常值10图1-24如图所示：本图QT间期为0.84秒；R-R间期为该图中R4-R5（早搏除外），即：1.32秒。QTC=2QT/（1+R-R)，正常值：QTC=0.39±0.04该图QTc=2×0.84÷（1+1.32）=0.72，＞0.46，QTc明显延长。8、U波：U波方向大体与T波相一致。以V3～V4导联较为明显。正常情况下U波振幅小于0.30mV。U波明显增高常见于血钾过低。（图1-23、图1-24）图1-25U波振幅的变化与T波的关系图1-26如图所示：PⅠ、Ⅱ直立，avR倒置，窦性心律。Q-T（U）间期明显延长，Q-T（U）间期长达0.68秒，V4、V5“T”波可见明显双峰，前为T波，后为振幅增高的U波，形成宽阔而有切迹的T-U融合波。符合低钾血症心电图。第二章心室肥大一、左室肥大：1.QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：胸导联：RV5或RV6＞2.5mV；RV5+SV1＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性）。肢体导联：RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mV；RⅠ+SⅢ＞2.5mV。112.可出现额面QRS心电轴左偏。3.QRS波群时间延长到0.10～0.11秒，＜0.12秒。4.在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S