老年人围手术期管理

老年人围手术期管理外二科景维老年人围手术期特点多合并心脑血管病，糖尿病及呼吸系统疾病多，易导致心、肾、呼吸等疾病弱免疫力低，抗感染能力差老年龄大，多器官功能减退，脏器代偿能力低下卧常卧床老年人围手术期的管理评估手术风险高危病人术前判断，术后并发症的判断决策手术时机围手术期内科管理高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉不稳定斑块术后并发症的护理肺部感染、心功能不全，房颤，术后心梗，术后脑梗，栓塞术后并发症的护理肺部感染、心功能不全，房颤，术后心梗，术后脑梗，栓塞减轻老年围手术期并发症围手术期最小麻醉剂量较少术后卧床减少术中出血各项指标在代偿期减少手术时间营养状态、增加免疫力脑卒中-最令人恐惧的并发症老龄化：伴随多种内科疾病的高龄患者接受手术围手术脑梗死亡率是非脑梗死亡率10倍53%脑梗死出院后转院小卒中，大麻烦围手术期卒中危险因素年龄70既往脑血管病史：颈动脉狭窄：50-99%单侧颈动脉狭窄，围手术期卒中3%50-99%双侧颈动脉狭窄，围手术期卒中5%颈动脉闭塞，围手术期卒中7-11%停用抗栓药物房颤：1601例围手术期脑梗死，房颤27%（房颤病史，新房颤）术中低灌注：全麻、麻醉过深、血管顺应性下降、血压调节能力下降，造成脑组织灌注不足，脑血流对微栓子冲刷减弱，导致脑梗死。术中血压长时间下降〉20mmHg,较术前下降〉20%，术后并发症增加栓塞性卒中约50%发生在术后第一天普通外科围手术期卒中发生率0.08-0.7%围手术期卒中的管理评估术前用药：利血平术前停药一周抗血栓药物的使用术前颈动脉超生检查颈动脉血运重建：颈动脉支架植入术内膜剥脱术围手术期他汀治疗：降脂治疗降低脑卒中的发生辛伐他汀40mg∕d缺血性脑卒中发生率降低28%普伐他汀使脑卒中发生率下降32%，老年组脑卒中发生率降低40%围手术期卒中的识别围手术期房颤的干预脑卒中以预防为主老年人降脂治疗注意事项监测安全指标:(AST、ALT、CK)AST、ALT通过正常上限3倍需停药肌病是严重的不良反应，可导致横纹肌溶解症，出现肌无力、肌痛等症状，难以与老年性骨、关结、肌肉疾病鉴别，需查CK（磷酸肌酸激酶）CK超过正常上限5倍需停药（瑞舒伐他汀）围手术期卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双侧向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐围手术期房颤的干预发生高峰：术后第2-4天术后新发房颤：4-6周自然消失诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染。措施:纠正水电解质平衡，应用B受体阻滞剂，胺碘酮抗凝治疗至恢复窦性节律后30天低分子肝素治疗高危患者围手术期抗凝：华法林华法林半衰期36-42h，术前7天停用停药5个半衰期消除95%（15天）停用时间缩至最短停用时低分子肝素作为过渡停华法林未用肝素围手术期卒中0.6%停华法林用肝素围手术期卒中0%停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化比值（INR）仍1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR降至正常。老年人围手术期高血压管理老年人高血压特点收缩压升高80%以上单纯收缩性高血压血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降，压力感受器敏感性下降易体位性低血压易心衰，脑卒中2011年美国心脏学会老年高血压治疗专家共识无合并症老年人高血压目标：140/90mmHg80岁以上收缩压目标：140-145mmHg合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉疾病，外周动脉疾病，腹主动脉瘤血压目标：130/80mmHg合并左心室功能不全者血压目标：120/80mmHg80岁，一般状况好，能耐受降压，密切观察下血压130/80mmHg稳定期脑血管病患者的目标血压140/90mmHg伴双侧颈动脉狭窄≥70%，降压慎重，收缩压于150mmHg，维持在150-160mmHg2011年中国老年高血压诊治专家共识围手术期高血压的管理术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑血管意外择期手术：130-150/80-90mmHg为宜，舒张65mmHg,100mmHg择期手术BP180/100mmHg取消急诊手术BP180/110mmHg，若推迟手术风险大于高血压，密切监测B阻滞剂吸入麻醉时增加心脏抑制术前减量防止低血压:重要脏器灌注不足术前镇静和抗焦虑药减轻疼痛，防止尿潴留，恶心呕吐，输液过量生活方式改变能减少药物剂量戒烟，减肥，减轻精神压力，限盐、限酒精，加强体育锻炼围手术期高血压最危险并发症心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭脑：颅内出血，高血压脑病15%肾：肾缺血10%围手术期的心脏风险管理围手术期的心脏风险评估重视患者主诉，积极完善检查大多数心肌梗死患者胸痛症状出现后4小时血清肌钙蛋白才开始升高，作为心肌梗死范围大小和坏死程度单位指标，每间隔6到8小时重复测定术后积极改善贫血防止便秘接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术后6个月各种活动能量需要的估测值1MET能否照顾自己？（1MET等于每分钟每公斤体重消耗3.5毫升氧）↓能否吃饭、穿衣或使用卫生间？能否室内散步？4METs能否在平路上以3.2-4.8km/h的速度行走1-2街区？↓能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？能否短距离散步？能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球?围手术期的心脏风险评估如果病人可中度运动（4-5METs）围手术期风险性较低术后心脏事件，需术前不能耐受中度负荷（如4-5METs）的病人接受支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术后6个月老年患者术后认知功能障碍美国精神病学会诊断标准手术麻醉史对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降定向失调和记忆减退至少下列两条：1）知觉障碍2）语言不连贯3）睡眠清醒节律失调4）神经运动活动增加或减少临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动认知功能障碍管理及早发现术前认知功能障碍，痴呆刺激后症状加重蒙特利尔评估量表简易智能精神状态检查量表画钟试验术前调整全身状况术中及术后-维持循环稳定，输血，水电酸碱平衡，营养支持处理术后感染及其他并发症认知筛查工具（MMSE）画钟试验该测验操作简便，干扰因素的影响小对痴呆患者检测的灵敏度和特异性高达90%临床常用的为4分法，即总分为4分，完成一个闭合的圆为1分，时间位置正确为1分，12个数字完全正确为1分，指针位置正确1分，正常值〉2分。围手术期血糖管理老年骨科围手术期血糖控制约10-15%为糖尿病患者糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病1.5%焦虑、麻醉、手术，发热均导致应激反应，胰岛素需求量增加，胰岛素拮抗激素分泌增多围手术期血糖控制不佳尤其老年，病程长患者麻醉意外切口不愈合，感染神经病变：胃瘫术后75%，低血压心；无痛性心肌缺血，心衰，心律失常脑：短暂性脑缺血发作（TIA），脑梗死周围血管：深静脉栓塞，动脉栓塞血糖控制标准择期手术：控制目标：空腹血糖6-8mmol/L餐后血糖8-11mmol/L急诊手术：酮症酸中毒及高渗性昏迷必须纠正，Glu〈14mmol/L围手术期血糖的管理恢复正常饮食前，静脉滴注葡萄糖注射液+胰岛素恢复进食后恢复口服降糖药，注意给予时间一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案a.来得时b.中效胰岛素围手术期血糖控制注意事项术前3天停二甲双胍（易乳酸酸中毒）停磺脲类胰岛素促泌剂（诱发低血糖术中心肌缺血发生率增高）不支持术后严格控制血糖增加低血糖风险，不会减少感染及伤口愈合围手术期呼吸道管理入院戒烟治疗慢性支气管疾病术前肺功能评估：胸片，血气，肺功能合理氧疗：老年人均一定程度低氧血症呼吸功能锻炼：深吸气-屏住-用力咳嗽每日三次，每次大于5分钟肺间质纤维化患者：低碳水化合物，优质蛋白饮食谢谢！