腹外疝-(9月27日)

第三十四章腹外疝上海中医药大学附属普陀医院殷佩浩2个人简介★第二军医大学博士★普外科副主任医师、硕士生导师★GCP办公室主任、科研科副科长Tel:13636305607E-mail:[e-mail]3病例分析男性患者，18岁，来院就诊。右下腹靠近大腿根部出现无痛性肿块2年，平卧位时肿块可消失，站立、咳嗽时肿块明显。于8小时前，咳嗽后突发右下肿块突出伴不能回纳，有腹痛呈阵发性加重伴呕吐。病后无排便、排气。检查：全腹不胀，无肠型，右下腹肌肉有抵抗感及压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，偶可闻及气过水声。右腹股沟可扪及10×8×5cm、质韧、压痛的肿块，局部皮肤正常。右侧阴囊肿大，双侧睾丸正常。1、你考虑的诊断？2、下一步的处理？4由于先天性或后天性原因形成解剖上的孔隙或薄弱区，导致某些器官或组织在体内压力作用下从压力高向压力低的方向突出膈疝切口疝脑疝腹外疝【疝的定义】5疝腹内疝腹外疝其它疝腹股沟疝其它股疝腹股沟直疝腹股沟斜疝切口疝脐疝白线疝脑疝膈疝【疝的分类】6梗概什么是腹外疝？什么原因引起腹外疝？腹外疝的症状是什么？腹外疝如何治疗？腹外疝治疗的进展？7授课重点了解腹外疝定义、病因、病理和类型熟悉腹股沟区的解剖，包括腹股沟管、直疝三角和股管掌握腹股沟斜疝与直疝的鉴别诊断要点熟悉腹股沟疝手术修补的基本原则了解股疝的概念、鉴别诊断和手术修补的原则熟悉嵌顿性疝与绞窄性疝的诊断和处理原则8第一节概述腹外疝Abdominalhernias：腹内脏器或组织，经由先天性或后天性形成的腹壁薄弱区或孔隙区向外突出，局部形成囊性包块的总称。9前腹壁疝好发部位腹股沟区解剖Anatomyofinguinalregion11【腹股沟区解剖】三角形区域髂前上棘腹股沟韧带腹直肌外缘12【腹股沟区解剖】皮肤、皮下组织和浅筋膜13【腹股沟区解剖】皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腱膜14【腹股沟区解剖】皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腱膜腹内斜肌和腹横肌15【腹股沟区解剖】皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌筋膜腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜16【病因】（一）腹壁强度降低：先天性因素：精索、子宫圆韧带、股动静脉后天性因素：腹壁切口愈合不良，外伤、感染、年老体弱、肥胖（二）腹内压增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、多次妊娠、婴儿经常啼哭17【病理解剖】疝组成：疝环（Herniarings）(疝门)腹壁薄弱或缺损处；疝囊（Herniasac）壁腹膜经疝环向外突出形成；疝内容物（Herniacontents）小肠，大网膜多见，盲肠，乙状结肠和膀胱次之；疝外被盖物（Externalcoverings）疝囊以外的各层组织。18【临床类型及表现】“卧隐立现”“可复性肿块”19易复性疝Reduciblehernia难复性疝Irreduciblehernia嵌顿性疝Incarceratedhernia绞窄性疝Strangulatedhernia【临床类型及表现】20易复性疝Reduciblehernia站立、行走、咳嗽或腹内压增高时，疝内容物突出于疝囊；平卧或用手推送疝内容时，可回纳腹腔，疝块消失。21难复性疝Irreduciblehernia定义：疝内容物长期反复突出与疝囊壁发生粘连，疝内容物不能完全回纳入腹腔，局部疝块不能完全消失滑动性疝：盲肠、乙状结肠或膀胱成为疝囊的一部分22嵌顿性疝和绞窄性疝嵌顿性疝(incarceratedhernia):肿块不能回纳绞窄性疝(strangulatedhernia):血运障碍【症状】局部肿块症状、腹绞痛、恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气23特殊类型肠管壁疝（Richterhernia）Littre疝（Meckel憩室嵌顿）逆行性嵌顿疝（Retrogradehernia,Whernia）24手术治疗原则腹外疝－无禁忌症者，尽早手术嵌顿疝、绞窄疝（见后页）严重合并症、高龄患者25嵌顿性和绞窄性疝的手术处理紧急手术、防止疝内容物坏死、解除梗阻、纠正水电解质紊乱。术中：（1）切开疝囊前保护切口（2）详细检查疝内容物（3）正确判断疝内容物生命力：肠管的颜色、光泽、弹性、蠕动、系膜动脉搏动情况。26手术治疗常见并发症神经损伤－髂腹股沟N.、髂腹下N.输精管损伤阴囊血肿睾丸血循环障碍疝囊积液术后疝复发第二节腹股沟疝Inguinalhernia28腹股沟斜疝：疝囊从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向前下斜行进入腹股沟管，穿过外环而进入阴囊。腹股沟斜疝Indirectinguinalhernia定义腹股沟管解剖Anatomyofinguinalcanal30【腹股沟管解剖】腹股沟管走向：腹股沟韧带内上方，外上向内下，由深而浅斜行。31【腹股沟管解剖】内环（腹环）：腹横筋膜卵圆形裂隙，体表位于腹股Deepring沟韧带中点上方1.5cm；外环（皮下环）：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，大小为Superficialring一指尖。32腹股沟管前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1/3腹内斜肌腹股沟管后壁：外2/3为腹横筋膜，内1/3为腹股沟镰；（腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜在精索或子宫圆韧带后内侧融合后止于耻骨结节——联合腱）【腹股沟管解剖】33腹股沟管上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；腹股沟管下壁：腹股沟韧带。【腹股沟管解剖】34【腹股沟管解剖】35腹股沟直疝2cm,腹股沟韧带上壁腹内斜肌、腹横肌下缘前壁皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外1/3)后壁腹膜、腹横筋膜、联合腱(内1/3)内侧外侧头侧下壁腹股沟韧带、腔隙韧带尾侧深环、内环、腹环皮下环、外环、浅环子宫圆韧带精索4cm腹股沟斜疝腹股沟管股疝36【病因】（一）腹股沟斜疝1、先天性斜疝(Congenital~)腹膜鞘突不闭或闭锁不全。右侧睾丸下降较迟，鞘突闭锁较晚，故右侧多见。2、后天性斜疝(Acquired~)内环处缺陷和腹内斜肌及腹横肌薄弱。37【临床表现】（一）腹股沟斜疝1、易复性斜疝——腹股沟区肿块、可日渐增大，经腹股沟管进入阴囊或大阴唇，呈梨形。38咳嗽冲击感：肿块回纳后用手指通过阴囊皮肤伸入外环，可感外环松弛扩大，病人咳嗽，指尖有咳嗽感。【临床表现】39内环压迫试验：肿块回纳后用手指经腹壁皮肤紧压内环口，让病人站立并咳嗽，肿块不再出现；将手指松开，肿块又可出现。阴囊透光试验：与鞘膜积液鉴别【临床表现】402、难复性疝——局部坠胀感稍重，疝块不能完全还纳。【临床表现】413、嵌顿性斜疝——常发生于腹内压骤增时，疝块突然增大，伴有明显胀痛。平卧或用手推送不能使肿块回纳。如内容物为大网膜，局部疼痛常较轻微；如内容物为肠袢，不但有肠绞痛，还可有恶性、呕吐、停止排气排便，腹胀等机械性梗阻征象。【临床表现】424、绞窄性疝——疝内容物坏死感染，侵及周围组织，引起急性炎症，有脓毒血症及肠梗阻。【临床表现】43【鉴别诊断】（一）腹股沟斜疝与直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽指压内环试验疝块不再出现疝块仍可突出外环指诊外环扩大，咳嗽时有冲击感外环大小正常，无咳嗽冲击感术中所见精索在疝囊后方，疝囊颈在精索在疝囊前外方，疝囊颈在腹壁下动脉外侧腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少44（二）与腹股沟疝鉴别的其他疾病1、睾丸鞘膜积液2、交通性鞘膜积液3、精索鞘膜积液4、隐睾45【治疗】（一）非手术疗法一岁以下婴儿——棉线束带或绷带压住腹股沟管内环年老体弱或伴有引起腹内压增高者——疝带46【治疗】手法复位指征：嵌顿时间在3～4小时内，局部无腹膜刺激征者年老体弱或伴有引起腹内压增高疾病而估计肠袢未绞窄手法复位后，严密观察腹部情况24小时。47（二）手术疗法先处理慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增高情况。【治疗】①疝囊高位结扎②传统疝修补的方法加强前壁——Ferguson加强后壁——BassiniHalstedMcVayShouldice③疝成型术④腹腔镜下疝修补术48（二）手术疗法先处理慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增高情况。1、疝囊高位结扎，运用于–婴幼儿患者–作为疝修补术或成形术的基本内容–绞窄性疝因肠坏死且局部有感染者，疝囊高位结扎+局部引流【治疗】492、疝修补术：疝囊高位结扎+内环修补（腹横筋膜修补）+腹股沟管壁修补【治疗】50手术步骤5152手术照片演示局麻下腹股沟斜疝高位结扎术53精索原位修补法（加强前壁）Ferguson法：精索前方腹内斜肌下缘和联合腱与腹股沟韧带缝合。适合范围：腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的儿童和青少年小型斜疝。54精索移位修补法（加强后壁）Bassini法：精索后方，腹内斜肌下缘和联合腱与腹股沟韧带缝合。55Bassini术式1889Bassini:将腹股沟韧带与以下三层结构缝合：•腹内斜肌•腹横肌•腹横筋膜复发率:10%56Bassini术式57精索移位修补法（加强后壁）Bassini法：精索后方，腹内斜肌下缘和联合腱与腹股沟韧带缝合。Halsted法：精索后方，腹外斜肌腱膜与腹股沟韧带缝合。Mcvay法：精索后方，腹内斜肌下缘和联合腱与耻骨梳韧带缝合。58McVay(Cooper’s韧带)术式将Cooper’s韧带与腹股沟韧带缝合59Shouldice(Canadian)术式60Lichtenstein术式补片修补随访1～5年无复发–各种类型疝–局麻–门诊手术AmJSurg,1989.157(2):188-9361腹腔镜下疝修补术经腹腔镜下由腹腔内修补补片修补组织损伤少6263疝内容物有坏死行肠切除吻合术单纯疝囊高位结扎、择期修补。疝术后，阴囊抬高，切口压迫沙袋24小时，卧床3～5天。防治便秘、咳嗽；3个月不宜参加体力劳动。64疝囊从腹壁下动脉内侧“直疝三角区”直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊。发病率：男多于女，右侧多于左侧。腹股沟直疝Directinguinalhernia定义直疝三角解剖Hesselbach’sTriangle66直疝三角（Hesselbach三角）：外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外侧缘；底边：腹股沟韧带。67（二）腹股沟直疝老年人多见腹壁肌肉薄弱腹内压增高【病因】68（二）腹股沟直疝肿块位于腹股沟内侧，耻骨结节上外方，呈半球形，无疼痛，易回纳，极少嵌顿。疝内容物不降入阴囊。回纳肿块指压内环，疝块仍出现。【临床表现】69从腹内观斜疝、直疝出口斜疝入口直疝入口第三节股疝71股疝【定义】：疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝。72【股管解剖】位腹股沟韧带内侧下方——漏斗状间隙上口：股环前壁：腹股沟韧带后壁：耻骨梳韧带外侧：与股静脉相隔内侧：陷窝韧带下端：卵圆窝73【病理】易发生绞窄疝、肠管壁疝。74【临床表现】（一）易复性股疝——不明显、局部胀痛、半球形可复性肿块。（二）嵌顿性股疝——局部肿块不能回纳、触痛，伴肠梗阻表现。75【诊断和鉴别诊断】诊断：病史+体检鉴别：（一）腹股沟斜疝（二）大隐静脉曲张（三）股部淋巴结肿大（四）髂窝部结核性脓肿76【治疗】（一）经股部股疝修补术——适用于较小股疝或年老体弱者。（二）经腹股沟疝修补术——适用于较大的股疝或嵌顿性股疝。77FemoralHernia:LowApproach第四节其他腹外疝79一、切口疝切口疝【定义】是腹腔内脏自腹部手术切口疤痕突出的疝（腹部纵切口多见）。80【病因】（一）手术操作不当：感染、引流物留置过久、缝合不严密、麻醉效果差、组织撕裂。（二）术后腹内压增高或全身情况不良：咳嗽、胃胀胀气、腹水、低蛋白血症。（三）其他81【临床表现】腹部切口瘢痕处肿块：“卧隐立现”，或可见肠型，蠕动波，可扪及疝环边缘，较大切口疝有肠梗阻症状。82【治疗】以手术修补为主，缺损较大，可用移植物或生物材料修补。83二、脐疝脐疝【定义】腹内脏器组织自脐环突出。（小儿及中年以上妇女多见）84【临床表现】脐部肿块