气道管理

气道管理前言肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。保持通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果。建立人工气道，及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。气道管理现状不重视辅助排痰和体位引流不重视气道湿化清理呼吸道无效错误的吸痰反流误吸率较高不正确的使用和管理人工气道不遵守无菌技术操作原则手卫生依从性较低？气道管理为什么重要重要性体现在那些方面当病人的气道出现问题我们能做些什么气道管理为什么重要气道的结构（一）◆上呼吸道口咽鼻喉◆下呼吸道气管支气管肺内分支支气管气道的结构（二）正常气道的功能（一）正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液－纤毛系统的正常生理功能和防御功能。正常气道的功能（二）排出痰性分泌物气管与支气管粘膜由假复层纤毛柱状上皮组成,中间夹有杂杯状细胞与浆液细胞等多种分泌性上皮细胞。纤毛的作用是将来自呼吸道远端各种微粒缓慢推出，然后通过咳嗽反射后将粘液性物质咳出。气管支气管分泌物的湿润作用迷走神经和副交感神经刺激引起的腺体分泌及局部刺激杯状细胞产生分泌物进而形成气管支气管分泌物。一般情况下，气管支气管分泌物总量每天约10～100ml。粘液于气管支气管表面形成一层覆盖，可湿化空气，还限制气管支气管水分蒸发，并能携带细小异物微粒排出气道。免疫功能气管、支气管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌杀菌成分。当患者的气道解剖功能被破坏，轻则导致肺部感染重者危及生命。气道管理的目标帮助患者尽量维持气道原有的功能。让患者掌握基本的气道管理方法。维持有效通气，改善患者的缺氧状况。减少并发症发生。能够利用自己掌握的气道管理方法为成功救护患者赢得宝贵的时间。最终目标是保持患者气道通畅。气道管理无人工气道患者的气道管理人工气道的管理无人工气道患者的气道管理（一）清醒且生活能自理的患者鼓励患者戒烟，保证呼吸道自然屏障不被破坏。病情允许的情况下多饮水，保持气道适度的湿润环境。协助指导患者深呼吸、咳嗽咳痰，防止呼吸道分泌物在气道潴留。鼓励患者尽量采取坐位或半坐位，平卧时多改变体位，或根据患者病灶部位和耐受程度选择合适体位，让呼吸道分泌物及时排出体外。严格掌握吸氧指证，选择合适的吸氧方式和吸氧流量。指导患者少吃多餐，避免饱食。辅助患者有效排痰的方法1有效咳嗽协助患者取正确体位，上身向前微倾，缓慢深呼吸数次后，深吸气至隔肌完全下降，屏气数秒，然后进行2-3声有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2-3次，休息或正常呼吸几分钟后可重新开始。辅助患者有效排痰的方法2叩击或振颤法在餐前30min或餐后2h进行，根据患者病变部位采取相应体位，避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。叩击法：叩击时五指并拢呈空杯状，利用腕力从肺底由下而上由外向内，快速有节奏地叩击胸背部。振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。振动排痰仪：根据患者病情、年龄选择适当的振动频率和时间，振动时由慢到快，由下向上、由外向内。辅助患者有效排痰的方法3体位引流餐前1-2h或餐后2h进行，根据患者病灶部位和耐受程度选择合适的体位，引流顺序：先上页后下页；若有二个以上的炎症部位，应引流痰液较多的部位。引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时立即停止引流，及时处理。可同时辅以有效咳嗽或胸部扣击或振颤。无人工气道患者的气道管理（二）神志改变不能自行排痰的患者备好用物,及时规范吸痰。长期卧床者，采取合理体位和方法，促进分泌物排出。昏迷、全麻未清醒者头偏向一侧，严防误吸。根据患者病情选择合适药物常规进行雾化。鼻饲时常规抬高床头。严格掌握吸氧指证，选择合适的吸氧方式和吸氧流量。紧急情况时可以采用单手抬颏法或双手托下颌法以暂时维持呼吸道通畅，必要时及时建立人工气道。人工气道的种类1临床常用:—手法开放气道—咽部气道口咽通气道鼻咽通气道—面罩加气囊辅助通气—气管插管导管—气管切开套管人工气道的种类2—手法开放气道：单手抬颏法人工气道的种类3—手法开放气道：双手托下颌法人工气道的种类4—咽部气道：口咽通气道口咽气道(OPA)一类经口置入患者咽部的人工气道.放于舌底后方且恰位于会厌上方长度的选择:嘴角至下颌角的距离,”宁长勿短”主要作用:—预防舌后坠—避免舌头咬伤—与气管插管连用,起到压垫只能用于无意识患者合并症：可能导致患者分泌物增多。口咽通气道的放置1口咽通气道的放置2顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下将口咽通气道放入口腔。反转法：口咽通气道德咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180度成正位，并用双手拇指向下推送至合适位置。人工气道的种类5—咽部气道：鼻咽通气道鼻咽气道(NPA)由鼻孔置入而达到咽部的人工气道长度的选择:鼻尖到耳垂的距离绝对避免过长导管头应在会厌水平之上主要作用:预防舌跟后坠减少吸痰对鼻黏膜的损伤可用于清醒患者,颅底骨折禁用合并症:局部黏膜的损伤;鼻窦炎;中耳炎;鼻粘膜压迫性坏死等鼻咽通气道的放置人工气道的种类6—面罩加气囊辅助通气：单手法人工气道的种类7—面罩加气囊辅助通气：双手托下颌法1人工气道的种类8—面罩加气囊辅助通气：双手托下颌法2面罩加气囊辅助通气是一种气道控制技术优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤被操作者所熟悉的方法气管插管前进行预充氧去氮紧急情况下辅助或控制呼吸缺点：占用人力资源，难以长时间进行面罩加气囊辅助通气◆效果判断：胸廓的起伏运动◆辅助措施：口咽或鼻咽通气道◆并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤人工气道的种类9—气管插管导管—气管切开套管人工气道患者的气道管理——以气管插管为例严格、细致、有效是早日撤机拨管的基本保证是危重病救治成功的关键因素人工气道患者的气道管理保持气道封闭–人工气道位置的确认–气囊管理气道的加温湿化分泌物的排除–吸痰的相关问题–辅助排痰的方法–呼吸机相关肺炎的预防人工气道位置的确定气道内？看：呼气时人工气道内有白雾监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声主气道内？双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致主气道内的位置？——隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平经验估计：经口插管（22+2）cm经鼻插管（27±2）cm儿童12±（年龄/2）cm金标准：气管镜、胸片插管后位置监测记录插管外露长度：经口插管时应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量，经口插管外露过长时，可适当剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm为宜。固定及测量固定好插管位置，外露长度应8小时测量一次，以防止插管滑入右或左主支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足导致肺不张。气管插管的固定妥善固定–保持气管内导管的合适位置–过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡–过松：脱管常用的固定方法–胶布固定法、绳带固定法–弹力固定带固定–支架固定法气管插管固定--“H”形固定法气管插管--交叉固定法人工气道管理：气囊的管理气囊的作用：封闭气道1、防止漏气，保障有效通气2、防止口腔、消化道分泌物误吸一组调查数据——反思国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气囊确切的充气量。国外11个ICU112名护士的调查中，其中38%被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊的培训是足够的。国际性的研究表明在ICU内有55%-62%的气囊高充气状态存在。气囊压力要求最适宜的压力：25-30cmH20(18-22mmHg）气管粘膜的毛细血管灌注压力20-30mmHg—达22mmHg时对气管血流具有损伤作用—压力37mmHg时，可完全阻断血流；—压力14mmHg时，误吸率明显上升，VAP发生率增加。气囊充气及检测方法指示气囊感觉法:用手捏压气囊的压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为宜定量充气法：机械通气病人在选用大容量低压型的气囊时选用，气囊充气一般5~10ml最小闭合容量(MOV)最小漏气技术(MLT)气囊压力表检测法:MOV、MLT（1）最小闭合容量（MOV）定义：气囊充气后吸气时无气体漏出方法：1、将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气。2、抽出0.5ml气体，可闻及小量漏气声。3、再缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声优点：1、不易发生误吸2、不影响潮气量缺点：比MLT易发生气道损伤MOV、MLT（2）最小漏气技术（MLT）定义：气囊充气后吸气时有少量气体漏出方法：1、同MOV2、抽出气体，从0.1ml开始，直到气时听到少量漏气声。优点：1、减少潜在的气管损伤缺点：1、易发生误吸2、有少量漏气，可影响潮气量3、气囊上气道粘膜干燥气囊放气吗？目前研究气囊不需要定时放气定时检测气囊压力每4-6小时保持适当的压力水平传统观点:每4-6小时气囊放气5-10分钟(不提倡）气囊的分类低容量高压力高容量低压力（现在常用）等压(bivona充泡沫套囊)相关概念气囊上滞留物：又称声门下分泌物，指建立人工气道的病人，口咽部分泌物及返流的胃内容物积聚于气囊上、声门下区域，形成气囊上滞留物。呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气48h后新出现的肺部感染气囊上滞留物与VAP的关系口咽部细菌定植和误吸是发生VAP重要途径气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌物致病菌高度一致拔管或应急处理时气囊放气的管理放气前清除气囊上滞留物至关重要。建议：气囊放气要2个人配合，放气前先吸净气道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然后由一人用注射器缓慢放气，另一人再放松气囊同时及时吸引渗漏的分泌物。气囊上滞留物清除方法声门下分泌物引流（SSD）（推荐使用）人工气道管理：气道的加温湿化为什么要对气道适当加温加湿温度：1、吸入气温低于30℃，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作2、吸入气温高于40℃，也可导致支气管纤毛活动减弱或消失，气道灼热感，甚至体温增加、出汗、呼吸加速。湿化过度：1、气道阻力增大，甚至支气管痉挛2、水潴留过多，增加心脏负担3、使肺泡表面活性物质损害，引起肺泡萎陷或顺应性降低。判断湿化效果的标准湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。（临床易被忽视的地方，会误以为痰少好转）湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。气道管理：气道的加温湿化温湿度：吸入气体温度32-37度相对湿度100%（44mg/L)，室内温度20-22度，相对湿度50-70%。上机病人每天的湿化液量250-500ml/d。气道温湿化的方法间断湿化法持续气管内湿化法人工鼻湿化法恒温蒸汽湿化法雾化湿化法气道冲洗法人工鼻湿化法人工鼻又称温湿交换过滤器，是一个轻巧而柔软的接管，由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置。人工鼻它能模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水汽收集并保留，以温热和湿化吸入的气体，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化。同时，它对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。因此，人工鼻具有适度湿化、有效加温、滤过功能和维持了呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能，广泛适用于建立人工气道的患者。人工鼻应用注意事项HME是一次性应用，每隔24小时更换一次，不可重复使用。痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。HME有很多种，如用于有自主呼吸病人的、用于机械通