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一五五中心医院农合办新农合补偿主要政策与服务监管一五五医院钟颖[e-mail]电话：[phone]一五五中心医院农合办主要内容一、2011年新农合统筹补偿方案二、定点医疗机构监管三、省级定点医疗服务暨即时结报协议一五五中心医院农合办一、2011年新农合统筹补偿方案一五五中心医院农合办2011年2月17日，省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔2011〕8号），自3月1日起实施。一五五中心医院农合办合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金。门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%（57.5元）。统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。（一）规范基金使用一五五中心医院农合办新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:•1、应当由公共卫生负担的;如：计划免疫、妇幼保健、健康教育；•2、应当从工伤保险基金中支付的；•3、应当由第三人负担的；（二）明确基金补偿范围一五五中心医院农合办•4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；•5、在境外就医的；•6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。（二）补偿方案医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。(社会保险法)一五五中心医院农合办Ø实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出15-20元，在乡级全面开展门诊统筹。Ø参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于40%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为50元，可在家庭成员内调剂使用。Ø目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续实施原补偿模式。（三）全面推行门诊统筹一五五中心医院农合办1、合理设置起付线和封顶线住院起付线:乡级100元县级400元市级1000元省级及省外1500元14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。（四）规范住院补偿一五五中心医院农合办（四）规范住院补偿2、科学设定补偿比例、分级分段医疗机构级别纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例乡级100元＜医疗费用≤500元部分50%左右500元＜医疗费用≤1500元部分75%左右医疗费用＞1500元部分80%左右县级400元＜医疗费用≤1000元部分50%左右1000元＜医疗费用≤5000元部分65%左右医疗费用＞5000元部分70%左右市级1000元＜医疗费用≤10000元部分55%10000元＜医疗费用≤20000元部分65%医疗费用＞20000元部分70%省级及省外1500元＜医疗费用≤20000元部分45%20000元＜医疗费用≤30000元部分55%医疗费用＞30000元部分65%一五五中心医院农合办•3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。（四）规范住院补偿一五五中心医院农合办•4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。•省级定点医疗机构同时与所驻省辖市新农合管理部门签订新农合服务协议的，可按照协议规定对所驻省辖市参合人员执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。（四）规范住院补偿一五五中心医院农合办5、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》（507种）内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。（四）规范住院补偿一五五中心医院农合办6、鼓励和引导参合农民利用中医药服务参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元；参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。（四）规范住院补偿一五五中心医院农合办7、鼓励孕产妇住院分娩对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿；结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿；对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价内免费（限价550元），在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿300元。（四）规范住院补偿一五五中心医院农合办（四）规范住院补偿8、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。9、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。一五五中心医院农合办•10、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。（四）规范住院补偿一五五中心医院农合办•11、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的25-30%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。•12、意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。•13、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。（四）规范住院补偿一五五中心医院农合办慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于50％的比例补偿。（经县农合办批准的门诊费用）各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的鉴定、补助程序及监督管理措施。（五）继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿一五五中心医院农合办Ø积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制Ø各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善医疗质量控制体系。同时要充分考虑新农合支付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异，搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水平与现有方案规定差异过大。（六）积极推行支付方式改革一五五中心医院农合办Ø（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合跨区即时结报。Ø（二）完善转诊办法。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。（七）完善便民服务措施一五五中心医院农合办（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2011年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。（七）完善便民服务措施一五五中心医院农合办（四）积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。（七）完善便民服务措施一五五中心医院农合办强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合定点医疗服务协议，并与费用结算挂钩各级定点医疗机构要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。（八）加强定点医疗机构监管一五五中心医院农合办监管制度与措施定期巡查制度：核实身份、查看病历、走访调查定期评议制度：管理情况、费用控制情况、服务情况全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、诊疗目录、监管措施、六条禁令等，纳入新进人员岗前培训、业务技术档案、年度考核和新农合评估的重要内容。目录外用药、诊疗项目事前告知签字制度，目录外控制比例：5-15％一五五中心医院农合办监管制度与措施医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实际住院补偿比、目录外药品费用比例等排序、通报、公布公示制度：接受监督，宣传政策，增加透明度投诉举报制度：有报必查、有查必果第一责任人和直接责任人制度各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合违规违纪行为检察机关开展新农合领域贪污贿赂犯罪专项侦查活动一五五中心医院农合办监管制度与措施合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增长幅度，严格控制新农合基金的不合理支出。健全乡级监管队伍：2008年，省政府出台《关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》，决定为每个乡镇配备2名专职新农合监管人员，由县级新农合经办机构统一管理，具体负责乡村两级新农合的管理、监督、审核和报销等工作。一五五中心医院农合办主要监管内容1、是否成立新农合管理办公室，并配备专职管理人员；2、有无新农合政策宣传栏或宣传资料；3、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定；4、是否执行目录外用药及诊疗项目事前告知签字制度；5、目录内用药及诊疗项目的合理性；一五五中心医院农合办主要监管内容6、是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理转诊手续的参合农民，是否告知其及时补办；7、是否对医务人员进行新农合政策全员培训：简单提问——药品目录、诊疗范围目录、目录外控制比例、目录外告知签字制度、查验合作医疗证、大型仪器设备检查结果阳性率….8、是否建立HIS系统，并与新农合系统对接；9、审核报销是否准确、规范、及时。一五五中心医院农合办监管方式•查：身份证、合作医疗证•看：宣传栏、公示栏、病历、处方•问：管理人员、医务人员政策规定•访：住院参合农民患者现访、回访•算：主要数据、指标，横向、纵向一五五中心医院农合办数据、指标次均住院费用、住院人次，次均门诊费用、门诊人次，平均处方额、平均住院天数次均补偿费用、实际补偿比目录外药品费用、目录外诊疗费用住院补偿受益率统筹基金支付率、结余率