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国家基本公共卫生服务规范——城乡居民健康档案服务规范南充市促进基本公共卫生服务均等化指导中心杨忠荣居民健康档案的用途居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化以及影响健康的有关因素或享受卫生保健服务过程或进行系统化记录的文件。评价社区居民的健康状况进行社区诊断，制定社区计划，有目的地提供社区卫生服务，评价社区卫生工作成效。学习内容一、服务对象二、服务内容三、服务要求四、如何建好居民健康档案五、督导、指导六、绩效考核七、常见问题八、对规范健康档案的几点思考九、针对建档的几点建议、辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等人群为重点。全人群一、服务对象居民健康档案的内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录采取什么方式建立居民健康档案？辖区居民到机构接受服务时（门诊）机构入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等已建立居民电子健康档案信息系统的地区应建立居民电子健康档案二、服务内容二、服务内容居民健康档案的使用复诊----出示信息卡，接诊医生调取档案并根据服务情况及时更新和补充相应记录入户----记录、补充转诊、会诊汇总、归档三、服务要求按照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，真实准确、书写规范、基础内容无缺失。具有必需的档案保管设施设备。积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。电子健康档案逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。四、如何建好居民健康档案建好居民健康档案必须用2011版表单信息资料，重点在6类重点人群的管理，要有动态性普通居民健康档案如何管理一是这些档案作为一般人群档案存放保管二是已建档者前来就诊，作为动态人群管理三是待转入重点人群管理的基础资料对辖区居民建档首先你要知道你辖区的基本情况，人口构成比（户籍人口、常住人口、服务人口、流动人口），该做多少事城乡居民健康档案应建档案数=常住人口总数×95%0—6岁儿童建档数应以儿童注射疫苗建卡数为基数年度孕产妇管理人数应以当年新生儿注射第一种乙肝疫苗数为基数65岁以上老年人管理人数=辖区常住人口数×12%儿童预防接种人数以预防接种在建卡数为基数高血压建档管理人数约为常住人口×0.78×0.188（高血压患病率取18.8%）糖尿病建档管理人数约为常住人口×0.78×0.097（糖尿病患病率取9.7%）重性精神病患者（1）患者检出率所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100%（2）检出患者管理率在管患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%（3）检出患者规范管理率规范管理患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%居民健康档案重在质量，要求体检项目要完整，填写体检表单要规范，内容要真实，避免逻辑性错误居民建档应检查哪些项目1、普通人群居民健康档案按规范要求查体建档，不做辅检2、0—6岁儿童按规范要求查体，辅检项目为6—8月龄、18月龄、30月龄分别进行一次血常规检测，6、12、24、36月龄分别进行一次听力筛查孕产妇建档体检按规范要求查体，辅检项目为妇科检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、乙型肝炎65岁以上老年人体检按规范要求查体，辅检项目为血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图。重性精神病体检按规范要求查体，辅检项目为血常规、转氨酶、血糖、心电图讲解居民健康档案信息资料表单五、督导、指导六、绩效考核健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。七、常见问题个人基本信息填写不全、错项、漏项健康体检表填写不全、逻辑错误、相互矛盾、填写不规范体检表信息不真实八、对规范健康档案管理的几点思考（一）什么是健康档案？健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。（二）为什么建？服务群众：居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现规范服务：是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具考核评价：是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据（三）为谁建？全民建档有必要吗？为主动利用者重点建为重点管理人群主动建慢性病人（高血压、糖尿病、精神病）重点人群（妇女、儿童、老年人）（四）谁来建？建档主体：社区卫生服务中心、站乡镇卫生院、村卫生室医院诊疗信息是健康档案的重要组成部分谁服务谁建档（五）建什么？个人基本信息主要健康问题（健康体检）重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录不应贪多求全，有限目标（六）怎么建？投入产出比必须结合机构服务能力与国情纸制为基础电子管理是必然趋势必须与机构日常服务结合（七）谁来用？居民医疗卫生机构卫生行政部门医疗保险部门（八）怎么用？管理：提供医疗卫生服务过程中使用，及时记录、补充和完善。建立健康档案调取、阅读、记录、存放等管理制度保护居民个人健康隐私信息技术：健全技术规范建立信息标准建立信息系统（九）近期目标是什么？根据辖区情况，尽量使用居民健康档案电子信息平台，以重点人群健康管理为近期目标，做真做实，剔除假档、废档，同时做好普通居民健康档案的清理完善工作。（十）如何保障？完善经费保障措施，与公共卫生项目结合，与机构人员利益结合提高认识，加强领导加强宣传，动员居民广泛参与加强健康档案管理能力建设督导检查九、几点建议1、居民健康档案、建档人的来源一是到你辖区去真实的体检，二是利用你辖区门诊的接诊病人和住院病人，为他们建立档案。即真实、又准确，省时、省钱又省力。2、各级领导要重视，做真事、做实事，有专人做公共卫生这项事情。3、指导中心的工作人员要组织专家多指导、督导、检查，查找问题。4、除了领导重视，还要由懂专业的技术骨干具体做事，临床与公卫工作要有机结合，不能分家。10/17/201936