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附件1：山东省护理服务示范病房创建标准山东省卫生厅二○○九年三月1本标准共五大部分，采用量化评价，总分值100分。一、人力资源12分二、护理服务28分三、护理质量30分四、护理管理15分五、支持系统15分2山东省护理服务示范病房考核标准标准主要内容标准基本要求标准考核细则标准分一、人力资源121护理人员执业资格1-1严格执行国家法律法规，依法执业。1-2按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。1-1-1护理人员须持有护士执业证书方可上岗，并护理部有登记。1-1-2建立护士业务档案，定期对护理人员的专业技术和服务能力进行评价并记录。1-1-3对专业性较强的护理岗位急诊（如ICU等），应符合相应准入标准、程序与管理机制。1-1-4护工人员须经行政部门指定的病房统一培训后方可持证上岗。22护理人员数量2-1护理人员数量合理，满足护理工作的需要。2-1-1病房床位和护士的比例为1：0.6；重点病房1：0.6-0.8（床位使用率85-95%）；重症监护单元（ICU、CCU、NICU等）为1：2.5-3（设定条件为床位使用率75-85%或使用有创呼吸机治疗病人不超过40%）。2-1-2护工人员的配备，普通病房床位与护工人员比例为1：0.1-0.2；重症监护单元为1：0.3-0.5；其他岗位可根据需要适当配备。43护理人员结构3-1护理人员结构合理，各级护理人员职称比例合理。3-2实行弹性工作制，及时合理调整人力。3-1-1护理人员具备大专以上学历者三级医院病房不低于40%，二级医院病房不低于20%，高、中、初级职称比例为1：3：9，高级职称岗位设置合理。3-2-2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。44护理人员业务素质4-1护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。4-2护理人员运用护理程序护理病人。4-3护理人员专业知识扎实及技能娴熟。4-1-1有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。4-2-2护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。4-3-3护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。23二、护理服务281护士行为1-1仪表和服务1-1-1仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗（如手机、小灵通等）。1-1-2态度和蔼，礼貌待人、服务热情。1-1-3耐心答询，实行首次接待负责制。1-1-4做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。21-2遵守规章制度1-2-1不谈论与工作无关的内容。1-2-2不谈论病人的隐私。1-2-3暴露病人的操作需有遮挡。22病房服务流程2-1热情接待2-1-1护理人员实行“首迎负责制”。2-1-2门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时准确分诊，引导病人至就诊病房，并维持良好的就诊秩序。2-1-3新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。2-1-4分管护士在10分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器及床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、开水房、洗漱间、厕所等具体位置。2-1-5护士长在半小时内至病人床前做自我介绍并了解病人需求。2-1-6病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士应面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。2-1-7创新开展“六个一温馨服务”。42-2耐心讲解2-2-1护理人员实行“首问负责制”。2-2-2主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。2-2-3对病人提出的问题及时给予详细的解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意。2-2-4为住院病人讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的康复知识、心理护理、出院指导等。442-3细心观察2-4-1分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生、安排就诊。2-4-2护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察病人的病情及心理变化，发现问题及时通知医生，做出处理，确保病人安全。42-4主动帮助2-6-1尽自己所能及为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。2-6-2门诊护士主动为病人提供帮助，老、幼、危重、特殊病人检查及治疗时须至少一名人员护送。2-6-3对行动不便、需做特殊检查的病人，病房至少一名人员护送。2-6-4对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。2-6-5在院内遇有行动不便病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人应主动礼让、帮病人搭乘。42-5亲切送出2-7-1协助无家属、行动不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。2-7-2出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院。42-6热线访问2-8-1护士长或分管护士在病人出院时主动告知医院科室健康咨询热线。2-8-2出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人的康复情况，病房建立热线随访登记，记录访问内容。4三、护理质量301环境质量1-1以人为本的住院环境1-1-1病房环境舒适，病室安静、安全、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。1-1-2床单位按需求配备齐全，床上用品适合病人。1-1-3病人体位舒适、安全、符合治疗、康复要求。1-1-4提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。351-2规范的病房管理1-2-1护士站、治疗室、处置室、杂用室、配膳室、清洁、整齐，清洁区、污染区划分清楚。1-2-2病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。1-2-3家属和陪探人员管理有序。1-2-4洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢。1-2-5医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。1-2-6病房公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理，周围保持干净。42设备质量2-1病房内医疗仪器及设备管理2-1-1基础护理用品配备齐全，性能完好。2-1-2各种急救物品和急救设施完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态。2-1-3常用器械消毒灭菌合格率100%。2-1-4加强一次性用品管理、防止过期，丢失和漏费。2-1-5配备先进的护理用具，如简易监护仪，床单消毒设备、输液泵、微量注射泵、洗头车。33技术质量3-1护理技术操作规范3-1-1制定实施护理基本标准、护理程序、技术规范等文件。3-1-2护理人员应知晓本病房的技术操作标准，护理工作流程。3-3-3护理人员认真做好各项护理工作，及时准确执行医嘱，基础、专科护理措施落实到位，严格晨晚间护理管理，基础护理合格率100%；危重、特殊、大手术后病人做到“六洁四无”；及时鼻饲、吸痰、翻身拍背、口腔护理及尿道口护理。3-1-4护理人员技术操作熟练，技术操作合格率100%。3-1-5执行各项操作均需履行告知义务，并与病人保持有效的沟通。43-2以病人的护理需求和医嘱为基础制定护理服务计划及明确的责任内容、或按照护理程序（特护与一般护理）护理病人3-2-1了解病人的姓名、性别、年龄、床号、责任医生、初步医学诊断等资料。3-2-2入院后的护理评估及观察要点与护理记录相吻合。3-2-3熟悉病人治疗方案及护理措施。3-2-4制定有针对性的健康教育内容和康复计划，使病人家属了解所患疾病的相关知识和治疗、检查、手术前的注意事项，向病人及家属了解护理人员开展健康教育的方式和效果。463-3护理文书书写准确、客观及连续（体温单、手术记录单、危重及一般护理记录单）3-3-1严格执行《山东省医疗护理文书书写规范》要求，护理记录做到客观真实、准确、及时、完整地反映病人的病情变化，表述准确、语句通顺、字迹清晰，记录频次符合要求。3-3-2各专科护理记录内容应有其专业特色，病情描述确切，能动态反映病人病情变化及护理情况。3-3-3病房对护理文书书写质量与记录内容应有定期、不定期督查与整改的文字记录。3-3-4不转录、转抄医嘱。43-4对护理服务中出现的问题，有集中研究和解决的动态记录3-4-1病房对护理服务中出现的问题有收集的渠道与程序。3-4-2有定期与不定期研究和解决的动态记录。对已经研究和解决的问题有效果评价及改进的措施和记录。43-5效果评价3-7-1发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度≥99%。3-7-2提供安全有效的防护措施，病人住院期间无护理并发症及意外发生。3-7-3环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理。3-7-4创造良好的休息环境促进病人睡眠。3-7-5注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食。3-7-6指导帮助病人排泄。3-7-7指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。3-7-8健康教育贯穿于病人住院全过程。3-7-9了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心。3-7-10护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。47四、护理管理15分1护理质量控制1-1病房制定年度目标、工作规划及评价标准。1-2加强护理质量管理，完善护理质量管理组织。1-3有护理质量控制组织职责、质量标准、评价指标、检查考核、评价反馈制度，建立护理质量持续改进的机制。1-4建立和完善病房护理管理信息系统。1-5加强安全管理，有护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生。1-6制定病房疾病护理常规及各项护理技术操作规程1-7制定各级护理人员岗位职责、班次护理人员的工作流程。1-1-1目标明确，计划切实可行，评价标准符合实际。1-2-2成立以病房护士长为核心的质量控制体系，由病房护士长、护理骨干担任负责人。1-3-3护理质量标准切实可行、评价指标具体、制度健全、符合实际，质量持续改进效果显著，均有文字性备案材料。1-4-4对护理资料进行动态分析与评价，努力实现信息数字化管理。1-5-5有安全管理制度和护理差错事故登记报告制度和预防差错事故发生的措施，并落实到位。1-6-6护理人员认真执行各项护理常规，熟练掌握各项基础、专科护理操作规程。1-7-7各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并落实到位。82护理管理制度2-1病房有健全的护理管理制度，并不断地完善更新。2-1-1病房护理工作制度健全，护理人员熟知各项制度的内容并认真执行各项制度，根据工作需要不断的完善和更新。33应急事件管理3-1建立健全各种突发事件的应急预案及实施措施。3-1-1病房对护理紧急风险预案有应急程序、流程图并有培训计划，定期组织培训、实战演练、考试考核有记录。3-1-2病房有住院患者紧急状态的护理应急程序、意外事故紧急状态时的护理应急程序。4五、支持系统1581护理管理组织1-1制定护理人员岗位名录、职责要求和配备数量标准。1-1-1按职务、护理岗位、技术职称、班次划分的各级各类护理人员职能明确，履行到位、执行得力。22支持系统2-1各类药品根据医嘱送至病房2-1-1口服药送到病房。2-1-2大处方药送至病房。2-1-3晚夜间急救药品送至病房。2-1-4输液用药根据医嘱及时送到病房。2-1-5消毒液体及外用药等定期补充送到病房。2-1-6定期由专人到病房补充备用药品，满足临床需要。22-2各类物资主动及时送至病房2-2-1病人被服及时足量送到病房。2-2-2消耗性医材、物品等定期补充送至病房。2-2-3常用办公用品满足病房工作要求。2-2-4能随时提供急救物品及器材、并送至病房。2-2-5氧气按需送到病房（中心供氧要保证供应，无故障）。2-2-6各种无菌物品及时送至病房。22-3保证水、电、气、仪器、设备等性能完好、正常使用2-3-1随时提供热水、开水。2-3-2保证水、电、气安全使用。2-3-3定期下临床检查、维修、保养，保证仪器设备、设施功能良好。2-3-4接到急修电话，立即到现场维修。2-3-5接到维修电话，需在10分钟内到现场。12-4各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人2-4-1有检验人员进行血标本采集。2-4-2检验部门集中收取标本。2-4-3急症化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查。2-4-4各种化验、检查报告单应规定出报告的时间标准，并有专人及时送至相