2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范弋阳县人民医院龚恒安一、了解糖尿病二、流行现状三、服务对象和内容四、服务流程五、服务要求六、考核指标随访服务记录表内容提要糖尿病简介•糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。•糖尿病主要有1型糖尿病和2型糖尿病。–1型糖尿病是由于自身免疫性和其他特发性原因导致的β细胞破坏，从而引起的胰岛素绝对缺乏。–2型糖尿病主要是由于胰岛素抵抗伴随胰岛素相对不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗。–2型糖尿病占全部糖尿病的90%—95%。2型糖尿病危险因素：•糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指数28kg/m2）•久坐的生活方式•高血压•高密度脂蛋白胆固醇35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯250mg/dl(2.82mmol/L)•有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。•以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）•终身性疾病–患者自身处理问题的知识与能力–良好的医患关系–系统的长期的随访（临床资料的完整）•全身性疾病–多学科协作–综合防治–全面达标•可防可治的疾病–早发现、早治疗、治疗须达标•糖尿病早期信号——–口干、口渴，夜间尤甚；–近期不明原因体重减轻；–常有饥饿感、心悸、出汗、乏力等症状；–皮肤伤口经久不愈，已出现毛囊炎、疖子；–下肢包括足部溃疡经久不愈；–突然性视力减退，较早出现白内障而且进展较快；–中年男子不明原因的性功能障碍和排尿困难，易尿路感染；–肩部及手足麻木、灼热感、蚂蚁爬行感等；–严重脱发；–耳朵发痒且耳垢异常增多；–菱形舌炎——去医院测空腹血糖糖尿病危害2型糖尿病的危害是侵犯的血管非常广泛,所有大中小血管,动脉,静脉和毛细血管均可累及.侵犯的范围几乎累及全身所有的组织和器官.主要的血管病变有两大类：1、大血管并发症，包括心血管病，脑血管病和糖尿病足。2、是微血管并发症，眼的视网膜病变,肾脏病变，另外还有神经并发症,主要有周围神经病变,颅神经病变及植物神经病变。糖尿病危害的组织器官糖尿病的典型症状•2、中国糖尿病防治指南诊断标准–空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）–口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血糖（2PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）•空腹是指无热量摄入至少8小时。•以上两条满足其中1条即可确诊。•1型、2型糖尿病的确诊血糖值一致。•儿童糖尿病的诊断标准与成人一致。糖尿病治疗•1、糖尿病的非药物治疗–①生活方式调整•Ⅰ饮食控制:热量25%~30%来自于脂肪，55%~65%来自于碳水化合物，少于15%的来自与蛋白质。要点：满足身体需要、照顾个人喜好、适合代谢水平，有利于控制体重。禁忌：偏食，热量过多或过少，不吃主食，油脂过量。•Ⅱ限制饮酒•Ⅲ运动要点：餐后30分钟到1小时内，有氧运动，建议每天进行。禁忌：餐前运动，集中运动（如每周1~2次），强度不当。–②心理调节•2、糖尿病的药物治疗–胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。包括磺脲类药物和格列奈类药物。–双胍类药物：抑制肝脏葡萄糖产生，延缓肠道吸收葡萄糖，增强葡萄糖敏感性。–α糖苷酶抑制剂：延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。–胰岛素：掌握适应症使用。新诊断的2型糖尿病患者饮食治疗、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日1~2次）间的联合多次胰岛素非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意2型糖尿病的治疗程序图糖尿病治疗之五驾马车•健康教育，了解危害，加强监测好防治。•饮食疗法，平衡饮食，营养全面助健康。•运动疗法，科学运动，长寿有方妙回春。•药物治疗，对症下药，科学治疗更有效。•自我监测，身体力行，自我管控有良方。•“五驾马车”是糖尿病防治的最佳策略饮食二、流行现状•按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人糖尿病患病人群巨大（一）糖尿病流行现状7.40%3.10%2.51%1.00%9.70%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站中国糖尿病患病率—逐年攀升19中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高3.20%11.50%20.40%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%20-39岁40-59岁60岁不同年龄阶段的患病率20糖尿病控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率2010年全国调查98658人，其中男性45143人，占45.8%，女性53515人，占54.2%；城市38928人，占39.5%，农村59730人，占60.5%。18岁及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中男性10.2%，女性9.0%；城市12.3%，农村8.4%。18-59岁劳动力人口糖尿病患病率7.8%，男性（8.8%）高于女性（6.7%），城市（9.8%）高于农村（6.8%）；60岁及以上老年人糖尿病患病率19.6%，女性（20.8%）高于男性（18.3%），城市（25.0%）高于农村（17.0%）。18岁及以上居民糖尿病知晓率36.1%，女性（37.2%）略高于男性（35.3%），城市（45.2%）明显高于农村（30.1%）；在知道自己患有糖尿病的患者中，糖尿病治疗率92.5%，男女、城乡无明显差异；在接受糖尿病治疗的患者中，血糖控制率34.7%，女性（35.4%）略高于男性（34.0%），农村（35.5%）略高于城市（33.8%）。三、服务对象和内容服务内容：（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（二）随访评估内容：（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。四、服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预服务流程（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系,保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。五、服务要求（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、服务要求六、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注:辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。我县采用的糖尿病成人患病率为9.4%，35岁以上居民占总人口的50.1%（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。执行内容及补助标准•实施糖尿病患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施,将发现的2型糖尿病患者纳入健康管理.•1、筛查随访管理.对确诊的糖尿病患者进行登记管理每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次,每年随访至少4次.随访内容包括:一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等.补助标准:8元X4次,每年每人32元.•2、健康体检.对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康检查,包括常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断,每年每人补助20元.开展尿液分析(补助标