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卫生服务市场Chapter4主要内容•市场机制在卫生服务领域中的非效率•政府管制的作用与弊端•多元化的办医格局课堂讨论•我国医改是否应该坚持市场化方向？市场机制在卫生服务领域中的非效率问题问题一一、关于效率的理解•微观上：生产效率或技术效率，体现为劳动生产率、投入产出率与成本收益率（效益），微观效率的衡量标准是最大化。•宏观上：配置效率，即资源依供需平衡法则在部门间流动并实现动态均衡，体现为设备利用率，需求或需要满足率，宏观效率的衡量标准是均衡化。二、效率的来源•生产或技术效率的来源：技术因素（标准化自动化生产体系、创新成果的定价优势），管理（科学的分工与协作、严格的成本控制），热情与动力（奉献精神、节约意识、创造性）•配置效率的来源：自由竞争，逐利性•综合分析：市场机制Ⅲ使卫生服务供给与卫生服务需求之间保持协调和平衡Ⅱ促使卫生服务机构改进内部管理和提高技术水平Ⅰ激发调动卫生机构和医务工作者的积极性和创造性Ⅳ通过需方付费有利于减少卫生资源的浪费三、市场效率的表现四、质疑1.设备床位利用率及医生人均工作量低下•原卫生部副部长、现任中国医师协会会长殷大奎在2006年第二届中国健康产业高峰论坛上披露的数据表明，我国CT利用率仅为38%，核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元。我国每百万人口拥有的CT超过5台，而人均国内生产总值比我国高3倍的墨西哥，每百万人仅有1.5台。四、质疑2.资源配置在空间布局和功能设置上严重不均衡医院/社区卫生服务中心(站)/卫生院=1：1.18：2.12医院/社区卫生服务中心(站)/卫生院=1：0.02：0.28城乡卫生机构床位数比较中国卫生总费用机构分配7.23%10.62%卫生院11.92%8.19%51.16%2003年20.93%10.81%32.76%1990年门诊部所县医院城市医院7.23%10.62%卫生院11.92%8.19%51.16%2003年20.93%10.81%32.76%1990年门诊部所县医院城市医院资料来源：杜乐勋.中国医疗卫生发展报告No.2.北京：社会科学文献出版社，2006.522-23资料来源：杜乐勋资料来源：杜乐勋..中国医疗卫生发展报告中国医疗卫生发展报告No.2.No.2.北京：社会科学文献出版社，北京：社会科学文献出版社，2006.5222006.522--2323城乡卫生技术人员比较功能设置不合理•1990年，卫生总费用的75.39%用于医疗服务，25.91%用于住院服务；2000年上述数据分别为80.25%和32.57%；2002年再分别为81.77%和33.60%。四、质疑3.看病贵与药价虚高医疗费用与城乡居民收入比较药价虚高四、质疑4.医院高成本运行四、质疑5.健康改善的缓慢卫生服务利用低下•2003年全国第三次卫生服务调查显示，我国城乡居民患病应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4%上升到2003年的48.9%；患者应住院而未住院的比例高达29.6%。在出院患者中，病情未愈就主动要求出院的占43.3%，其中大多数是因无力支付医药费用。农民由于经济原因应住院而未住院的比例由1998年的63.7%上升到2003年的75.4%。死亡率指标公共卫生指标1公共卫生指标2四、质疑6.医生开单提成造成不必要的资源浪费7.医保支付无底洞五、讨论•市场机制在卫生服务领域为什么会出现失灵？六、几点因素1.医患信息不对称2.保险机制下的道德风险3.技术垄断、规模经济与行政壁垒4.公共产品与外部性5.重复建设与无序性6.结构性失衡7.政府监管与筹资责任七、市场失灵的原因总结1.市场机制自身的缺陷：包括垄断、外部性、公共品与准公共品的提供不能、短于总量平衡与长远规划等，以及在公平性问题上的乏力。2.卫生服务市场的特殊性：包括信息不对称和诱导需求、逆向选择与道德风险3.外部监管的缺位和市场秩序混乱政府管制的作用与弊端问题二一、政府管制的目标I.效率目标II.公平目标III.稳定与可持续目标㈠效率目标1.反垄断放宽市场准入增加需方选择权㈠效率目标2.购买公共卫生服务利用招标方式让私人部门投标承包公共卫生服务的生产㈠效率目标3.消除外部性对造成外部不经济的卫生服务机构，国家应该取缔或征税；对带来外部正效益的卫生服务机构，国家可采取补贴。㈠效率目标4.促进市场信息传递及时发布权威卫生服务相关信息，促使消费者合理选择。5.改革公立医院运行机制，加强公立医院财务监管及质量控制㈠效率目标破除以药养医机制，规范大型检查项目，推行临床诊断路径指南。统一卫生机构成本核算标准，改革财务管理制度及收入分配制度㈠效率目标6.实施区域卫生规划，合理调配区域内卫生资源，促进城乡之间、医防之间的结构优化。㈡公平目标1.筹资公平（垂直公平指不同收入能力和年龄阶段的人群承担相应的筹资责任以及国家为无收入能力的特殊群体提供财政兜底；水平公平指同等收入能力者不分职业、性别、社会地位均应承担相同的筹资缴费责任）2.卫生服务利用的公平（垂直公平指不同卫生服务需要的人群应享受相应的卫生服务利用水平；水平公平指同等卫生服务需要的群体应不分地区、性别、社会身份等而获得相同的卫生服务利用）㈢稳定与可持续目标1.卫生服务市场外部法治环境稳定以及监管制度科学完善（如准入制度、竞争制度、交易规则）2.支持卫生事业发展的政策措施稳定并落实保障有力（如财政支持、政绩考核措施、人力资源培训、收入分配制度改革）二、政府管制的手段1.规范：法律法规体系（市场准入、质量控制、价格收费、商业贿赂治理、禁止虚假广告）2.培育：多元化办医格局，医保定点选择权，信息公开与发布，购买公共卫生服务3.矫正：外部性消除，听证程序与反垄断调查4.筹资：医疗保险与救助，事业经费保障目的与手段的关系规范培育矫正筹资效率公平稳定二、弊端1.信息不完备和监管成本2.管办不分与部门利益3.官僚主义与寻租（医疗机构级别评定、立项审批、定点生产权、医保报销指定医疗机构）4.一刀切和调节机制僵化5.缺乏激励三、思考•如何避免和减少坏的政府监管？想办好事而办不好根本不想办事想办不好的事医改方向是否应该市场化？反对市场化的理由1.医疗卫生服务的公共品性质与市场化服务方式之间的矛盾（市场供给不能）2.医疗卫生服务的公益性与市场化服务方式之间的矛盾（逐利性）3.医疗卫生服务可及性与市场化服务方式之间的矛盾（高端与爱富）4.医疗卫生服务的宏观目标与市场化服务方式之间的矛盾（轻预防重治疗）主张市场化的理由1.防（辩护）：消费券方式可以克服公共品供给不能，且可以促进竞争和效率；全民医保及重点转移支付可以解决可及性问题；医保机构对费用的控制能力更强2.攻：计划体制的压力和动力问题；产权意识与浪费问题；资源配置过程以权力和关系为标准。最后是不讲效率的公平注定短命。第三种观点：科学的市场主导1.回到计划体制从根本上不可行。无法克服“大锅饭”效率低下和居高不下的医疗卫生运行成本。2.简单市场化同样造成费用的失控和财政的不堪重负－－医疗机构点菜他人买单3.科学市场主导：一是医疗机构点菜自己买单并允许百姓定期选择定点权；二是城乡医疗机构一体化、连锁化。总结：市场化与行政化的争论•本质是私利与公利、强制与自主之间的矛盾•绝对的市场化或行政化都不可取•市场机制与政府管制各自定位各施其责政府与市场如何各自定位？1.在公共卫生和基本医疗服务领域，政府保证供给并给予必要支付补贴；在非基本和特需性医疗服务领域，由市场自发调节。2.对公立卫生机构政府应强化其公益职能，加强财政投入，避免片面逐利倾向；对民营医疗卫生机构则应主要遵循市场调节。3.对贫困地区和贫困人群应强化政府干预力度，弱化市场功能；对发达地区和高收入人群则适当引入市场机制总结：市场化与行政化的争论•公共卫生与基本医疗服务领域的行业垄断问题，财政补贴问题，服务质量问题，人才流失与激励问题；非基本医疗服务领域的诱导需求问题，医保问题等•变板块式结合为有机结合：尊重市场原则（利益激励原则、竞争和效率原则、自主性原则，等等）下的行政主导机制。•公立卫生机构是事业单位而非国有企业，卫生事业是公益性部门而非赢利性部门，基本医疗卫生保健问题在基本面上是重大的民生和政治问题而不是简单的产业经济问题。因此，必须体现鲜明的官方意志性、非逐利性、公平优先性、广泛可及性，而这些目标的实现难以通过市场机制的方式取得。多元化的办医格局问题三一、理由1.市场机制运行对产权主体的内在要求一、理由2.政府办公立医院对卫生服务市场的把持导致垄断低效率一、理由3.卫生服务市场的需求弹性与供给弹性都相对缺乏导致看病难与看病贵同时并存，并且服务质量差一、理由4.有限的财政资源无法实现对所有公立卫生机构的充分补贴二、渠道1.社会资本创办：如大庆医院集团、台塑长庚医院2.战略投资与合资合作：如邵逸夫医院（捐赠），华山医院和外商合作举办的营利性医疗机构“上海华山康健医疗公司”3.托管经营：如金陵药业委托南京鼓楼医院管理宿迁人民医院4.管理层收购与会员制5.融资租赁三、体制障碍与思想误区社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章纳税，又不给补贴。民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放，一些大中公立医院的股份制改造存在困难。三、体制障碍与思想误区1.民营资本不可能办非营利医院？（王永庆的公益性医院）三、体制障碍与思想误区2.非营利医院就是不能赢利？（长期不赢利的结局，医院财务制度规定可以对外投资）非营利性机构与营利性机构的根本区别在于：非营利性机构在开展活动时合法收入，必须全部用于该组织有关章程所规定的业务活动，不得在会员中进行分配；组织在补注销后的剩余资产，不得转移或私分。（即对投资资金的来源、投向、投资收益等都有严格的规定）三、体制障碍与思想误区3.公立医院改制应抓大放小？三、体制障碍与思想误区4.民营化意味着国有资产流失？三、体制障碍与思想误区5.公立卫生机构没有办法解决激励问题？留不住人才？三、体制障碍与思想误区6.卫生行政部门的职能如何转变？（管办不分、政资不分）三、体制障碍与思想误区7.如何解决营利性与非营利性机构的平等竞争？（营业税、所得税、土地增殖税、房产税、补贴；职称评定、课题招标、医院评级、继续教育等）