肩胛骨骨折

肩胛骨骨折•肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸廓上方两侧偏后，在肩关节活动中起重要作用。肩胛骨上附着多层肌肉，它可以缓冲外伤暴力，还可以保护肩胛骨免受低能量损伤，只有直接高能创伤才是肩胛骨骨折的主要原因。分型•按解剖部位分型：•1、肩胛盂骨折2、肩胛颈骨折3、肩胛体骨折4、肩胛冈骨折5、肩胛骨突起(如肩峰、喙突)骨折等1肩胛盂骨折•肩胛盂骨折较少见，只占肩胛骨骨折的1％，肩胛盂骨折为关节内骨折。•分6型：Ⅰ型：关节盂缘骨折；ⅠA型：前方关节盂缘骨折；ⅠB型：后方关节盂缘骨折；Ⅱ型：关节盂横断骨折，分横行、斜形骨折线；Ⅲ型：关节盂上方骨折，骨折线向内上达到喙突基底，常伴有肩峰骨折、锁骨骨折或肩锁关节脱位；Ⅳ型：关节盂横行骨折，骨折线达到肩胛骨内缘；Ⅴ型：在第Ⅳ型基础上伴第Ⅱ型、第Ⅲ型或同时伴第Ⅱ和Ⅲ型。第Ⅵ型为关节盂粉碎骨折2肩胛颈骨折•肩胛颈骨折是肩胛骨骨折中较为常见的骨折，仅次于肩胛体骨折，骨折线多起自肩胛上切迹，斜向外下至肩胛骨外缘，为关节外骨折。根据骨折线的走行方向，将肩胛颈骨折分为3种基本类型，Ⅰ型：解剖颈骨折，骨折线位于肩峰－肩胛冈基底部和喙突的外侧；Ⅱ型：外科颈骨折，骨折线累及肩峰基底或肩胛冈部，位于喙突的内侧；Ⅲ型：肩胛颈下部骨折。•漂浮肩为同侧肩胛颈骨折合并锁骨骨折或肩锁脱位。肩胛体骨折•体部骨折约占肩胛骨骨折的35％～50％，常由直接暴力引起，骨折多位于肩胛下方的薄弱区。由于有肌肉的包裹，大多数骨折位移很少，愈合较快且很少留下功能残疾。肩胛冈骨折肩胛冈骨折约占肩胛骨骨折的6％～11％，肩胛冈周围被肌肉覆盖，常伴有体部骨折，严重者将导致肩袖损伤或影响肩袖功能。许多病人3～7年后仍有骨折处疼痛，肩外展力弱，上述症状可能与骨折移位所致的肩袖损伤、肌肉出血及其瘢痕形成等因素有关。•肩袖（RotatorCuff）由四塊肌肉（岡上肌、岡下級、小圓肌、肩胛下肌）組成。它們是袖狀包繞肱骨頭，對肩關節其外展、外施和內穩作用。肩胛骨骨突骨折•1、肩峰骨折•2、喙突骨折•（二）肩关节的韧带：有保护关节稳定的功能•1、喙肱韧带：起于喙突下，向侧前下方固定于肱骨，相当于冈上肌及肩胛下肌附着点之间。其纤维与关节囊紧连在一起。这个韧带对肱骨头起支持及防止肱骨过度外旋的作用。冰冻肩时此韧带广泛发炎，结果使肱骨头保持在内旋位置，防碍了肩关节的活动。•2、喙肩韧带：为肩关节上部的屏障，起于喙突外缘，基底较宽逐渐变窄，向外止于肩峰，把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。•3、盂肱韧带：为关节囊的增厚部分，分上中下3个韧带，位于关节囊的内面，有限制关节外旋的功能。•临床表现•1.肩胛局部疼痛、肿胀，肩关节活动时加重。2.局部明显压痛，肩关节活动障碍，直接暴力可有皮肤擦伤或挫伤。•诊断依据•1.有见解或直接暴力外伤史。2.有上述症状和体征。3.Ｘ线摄正位片结合CT,三维重建可显示骨折及移位情况。•非手术治疗：１肩胛骨体部骨折三角巾吊伤肢，伤后2－３周尽早行肩关节功能锻炼。2.肩胛颈及肩胛盂骨折无明显移位或移位不大者，三角巾吊伤肢２－３周，尽早锻炼；严重移位者，牵引手法整复后外展架固定４周。３肩峰骨折：无移位或不明显者，三角巾吊起。远侧骨折端向下移位者，用胶布条或石膏条经伤侧肘肩及健侧胸壁行交叉固定，４肩胛喙突骨折：肘关节屈曲９０度以上三角巾悬吊。•肩胛盂及肩胛颈骨折，多因间接暴力所致，常见在跌到时因手掌、肘或肩部着地，外力经肱骨冲击肩胛盂或肩胛颈部而发生。有关节外骨折与关节内骨折之分。关节外骨折，骨折线为斜形。关节内骨折，骨折线进入关节盂呈粉粹型。腋窝肿胀有压痛，被动活动时疼痛加重，严重者肩部有塌陷，肩胛隆起，出现方肩，颇似肩关节脱位。摄x线片可明确诊断。骨折无移位或轻度移位不需复位，预后良好•肩胛骨体部骨折每因直接暴力和挤压所致。多发生在肩胛嵴以下与肩胛骨下角附近，呈“V”型或“T”型，无移位。检查压痛可触到骨摩擦音。经x线检查诊断并不困难，同时需注意有无肋骨骨折或胸内脏器损伤等合并症，于治疗时应首先处理此合并症。肩胛骨体部骨折，一般不需复位，可用三角巾将患侧上肢悬吊，骨折即能愈合。疼痛严重者可用胶布固定，预后良好。•肩峰骨折，常是自上而下的直接打击时发生。因自上而下的传达暴力或在肱骨强度外展时的杠杆作用也能造成肩峰骨折。肩峰基底部骨折，无移位时用三角巾悬吊，有移位者应将患肢向上提，以粘布条由肩到肘部缠绕固定。•喙突骨折，罕见，多并发肩锁关节脱位或肩关节脱位。仅处理脱位喙突骨折不需特殊治疗，以三角巾悬吊即可。••多数肩胛骨骨折用非手术方法治疗可获满意疗效，有移位的肩胛颈骨折或带关节骨折块的肩胛盂骨折，可因闭合不满意而影响肩关节功能，需要切开复位，手术途径根据受伤机制决定。手术入路•(1)前侧途径：从喙突上沿三角肌前缘切开皮肤，注意保护头静脉，将三角肌向下外牵开，切断肩胛下韧带。为增加暴露可凿断喙突。在截骨前最好在喙突上先钻一孔，以便术后固定。用于处理喙突和盂缘前部骨折。(2)后侧途径：一般只需采用由肩峰至肩胛骨下角连线切口，由冈下肌与小圆肌之间显露肩胛骨。如有必要，可从肩峰沿肩胛冈切开皮肤至肩胛骨内缘后，再沿内缘至肩胛骨下角，即Jude‘切口。将三角肌、冈小肌、小圆肌连同皮肤向下外方牵开，即可显露全部肩胛骨，在切迹处找到支配冈下肌的肩胛上神经，加以保护，由后方切开关节囊。(3)后上入路，用于处理肩峰、盂窝上半或中央横行骨折等。(4)前后联合入路•内固定方法:骨折均采用钢板、螺丝钉内固定，于肩胛骨的肩胛冈或颈部或体部外缘的骨质上均可选用4孔或6-8孔重建钢板、螺丝钉行内固定术，可将钢板折弯以适应不规则的骨嵴，钢板铺设好贴切后,钻孔上螺丝钉。未单独应用单个或多个螺丝钉,因为肩胛骨骨折块薄弱,单纯依靠螺丝钉内固定不够牢固，且上螺丝钉的角度术中不易掌握，克氏针也不够牢固，故钢板最为合适。对于浮肩损伤，应酌情处理锁骨骨折、肱骨近端骨折或喙锁韧带断裂,以保持盂肱关节稳定性,防止肩胛骨颈部骨折畸形愈合。对肩胛颈及体部骨折多采用接骨板内固定,对喙突、肩峰部骨折可采用克氏针、螺钉内固定。有时可联合应用钢丝,克氏针,钢板螺钉内固定。•谢谢！