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12012年医疗服务质量综合督查评分表（医疗机构）（1000分）医院检查时间：年月日检查组组长：总分（加权分）重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分一、“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（800分）（一）医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理部分（450分）1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。医院管理与临床专业1602、全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。医院管理303、加强医疗技术临床应用管理。704、落实患者安全目标。705、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。1006、规范医疗机构重点科室管理。临床专业20（二）护理管理部分（100分）7、贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。护理管理100（三）院感管理部分（100分）8、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。医院感染100（四）临床用血管理部分（50分）9、加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。临床用血管理50（五）财务管理部分（60分）10、加强财务管理和监督，规范医院财务行为，完善绩效分配办法，控制医药费用。财务管理60（六）物价管理部分（40分）11、规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。财务管理40二、抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准（200分）（七）抗菌药物专项整治（200分）1、抗菌药物临床应用管理。药剂专业602、抗菌药物使用。703、清洁手术预防使用抗菌药物。70总分：1000分（最后得分按实际评分加权计算）2一、“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（总分800分）医院检查时间：年月日检查组组长：总分（加权分）（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（160分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（70分）1.1核心制度知晓情况（6分）抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。1.2首诊负责制（8分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度（8分）抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度（8分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2012年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（8分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.6会诊制度（8分）抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。1.7术前讨论制度（8分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。3重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.8死亡病例讨论制度（8分）1.8.1（4分）抽查2011年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。）1.8.2（4分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。1.9交接班制度（8分）参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理（60分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（15分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格扣5分。2.2组织实施临床路径相关工作（35分）2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分；2.2.2（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈。未建立的扣2分2.2.3（2分）建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。未建立的扣2分。2.2.4（7分）统计2012年1月1日-6月30日出院病例，本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例：≥50%不扣分，40%～49%扣1分，30%～39%扣2分，20%～29%扣3分，10%～19%扣4分，5%～9%扣5分，＜5%扣6分。2.2.5（8分）对本机构常见病种进行临床路径管理（实施临床路径管理病例数不足100例/年的，该病种不计数）。不少于5个专业15个病种实施临床路径管理。专业不足5个，每少1个专业扣2分；病种不足15个，每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分。2.2.6（6分）抽查2个科室临床路径的实施情况（每科室3分）。科室未建立临床路径管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组，每发现1项扣1分。2.2.7（8分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况（每病种5分）。符合进入临床路径管理病例入径率≥50%，进入临床路径管理病例完成率≥70%。入径率＜50%扣2分；完成率＜70%扣2分。2.3专科医疗质量管理与控制相关工作（10分）2.3.1（10分）制定专科相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案并组织实施，未制定或制定未组织实施的扣10分。4重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设（30分）3.1建立电子病历系统（4分）医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建立的扣4分。3.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案（4分）医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。未建立的扣4分。3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作（22分）3.3.1（4分）积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。未参加扣4分。3.3.2（18分）参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作，获得分级结果。（3分/级）（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督（30分）重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分4.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督（30分）4.1（6分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无领导小组扣6分。4.2（6分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣6分。4.3（6分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的扣6分。4.4（6分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣6分。4.5（6分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣6分。5（三）加强医疗技术临床应用管理（70分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分5.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理（70分）5.1医疗技术临床应用管理（25分）5.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全扣5分。5.1.2（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣5分，建立目录，未完成审核的扣5分。5.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的扣10分。（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项全部60分。）5.2加强手术管理（35分）5.2.1（10分）按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的扣10分。5.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分。5.2.3（15分）抽查2012年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣4分。5.3建立医疗技术风险预警机制（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。6（四）落实患者安全目标（70分）重点要求检查方法与检查内容分值实得分6.落实患者安全目标（70分）6.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（15分）6.1.1（3分）有医疗质量安全事件报告制度，无报告制度的扣3分。6.1.2（3分）医疗机构发生或发现医疗质量安全事件后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的医疗质量安全事件未按照有关规定及时上报，每发现1例扣1分。6.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。6.1.4（5分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训扣5分；每年培训次数少于2次扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%扣2分。6.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（15分）6.2.1（3分）