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—1——2—重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议二○一五年度—3—甲方：（医疗保险经办机构名称）乙方：（医疗保险定点医疗机构名称）为保证重庆市基本医疗保险参保人员享受医疗保险服务，根据国家和重庆市医疗保险有关政策规定，本着诚实信用，公平、公正的原则，甲、乙双方经协商一致，签订如下协议：第一章总则第一条甲乙双方应共同遵守国家和地方有关医疗保险（包括城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险和城乡居民大病医疗保险，以下简称“医保”）、药品、卫生、财务、物价等方面的法律法规，认真执行重庆市各项医保政策规定，严格履行各自应尽的责任和义务。第二条甲方应及时向乙方通报医保相关政策规定，适时通过政策宣传、专题培训等有效方式，对乙方进行医保政策和医保协议等相关内容的培训和指导，促进乙方不断提高医保诊疗服务水平。乙方应做好对参保病人的相关医保政策宣传解释工作，妥善解决好医患矛盾纠纷。第三条甲方有权采取网上审核、现场检查、巡查夜查、举报投诉核查等检查方式，对乙方执行医保政策和履行医保协议的情况进行监督检查。甲方组织现场检查，应有2名以上（含2名）工作人员同时参加，并出示有关证件。甲方在监督检查过程中，有权调取、查看、复制、封存参保人员的所有就医资料（如病历、处方等）以及与诊疗相关的药品、医疗器械的进、销、存台账及原始凭证等资料，并可进行实物核对；询问当事人和其他知情人员等。第四条乙方应确定一名机构负责人负责医保管理工作，配备专（兼）职工作人员，建立和完善与医保政策和协议管理相适应的内部医保管理制度，主动加强本单位医保诊疗服务人员的管理，并配合甲方做好对本单位的医保服务就医监督管理工作。乙方为乡镇卫生院的，可将辖区内隶属其管理（指导）的村卫生室明细（有明细所列相应机构负责人签字）作为本协议附件，并按照本协议要求，采取有效措施，制定专门办法，明确对相应村卫生室的管理和指导，严格对其开展医保诊疗服务的监督、管理、指导工作。第五条乙方有权向甲方咨询现有医保政策和协议相关内容。第二章医疗保险服务管理第六条基础管理—4—（一）乙方应及时向甲方全面、完整、真实报送本单位内设诊疗科室、医师、药师有关资料，并及时更新备案。乙方经有关部门批准发生名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况变更的，应携带有关批准文件或证件，及时向甲方备案办理信息变更手续。（二）甲方对乙方工作人员进行政策经办业务培训，乙方应按照甲方要求安排相关人员按时参加。（三）乙方应根据医保定点时所确认的服务范围开展门诊和住院医疗服务。乙方不得聘用非卫生技术人员行医，不得将科室出租、承包、转让给非本医疗机构人员或其他机构开展医保诊疗活动，不得在内部与商业公司合作开展医保诊疗活动。乙方不得提供超过医疗机构执业许可范围的医疗服务。（四）乙方应在显要位置悬挂重庆市人力资源和社会保障局统一制式的定点医疗机构标识牌，设立专门的医保窗口和参保人员就医咨询服务台，设置“医保政策宣传栏”和“医保服务投诉箱”，并公布甲方的投诉举报电话，将医保主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向参保人员公布。（五）甲乙双方应共同加强医保政策宣传，正确引导参保人员合理就医，乙方开展医保政策宣传的相关资料应报甲方备案。乙方不得以医保定点资格名义作广告，不得对医保政策进行虚假宣传、错误宣传，诱导参保人员不合理就医。乙方开展优惠活动或实施长期优惠政策，涉及医保参保人员的，应提前5个工作日将优惠活动对象、时间、具体内容等情况报甲方备案。甲方按照乙方优惠参保人费用占参保人承担费用比例，同比例减少医保基金支付乙方（甲方按照乙方优惠参保人费用占参保人应承担费用比例，同比例减少医保基金支付乙方。优惠部分经第三方实际承担的费用，以及国家或地方行政部门规定减免对象及费用除外）。（六）乙方应建立和完善参保人员就医结算的相关账目，建立药品、消杀类产品、医疗器械等（以下统称医疗保险用品）的进、销、存台帐，并保留原始凭证和相关检验检测报告以备查验。（七）乙方应按原卫生部《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》规定书写病历和开具处方，并按规定进行保存，不得随意涂改、伪造或毁损。（八）乙方应加强外伤参保人员就医管理，应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、—5—原因、经过等。不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。（九）乙方对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。向甲方申报结算的信息资料所显示的费用必须是参保人员本人（居民医保婴儿随母亲参保的，以母亲为准）在乙方实际发生的费用，其收费项目和标准应符合相关规定，且与乙方传输至甲方的网络数据一致。（十）乙方应实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性（甲类、乙类、自费）。参保人员出院结算时，乙方应出具由财政或税务等部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）。（十一）乙方使用医疗保险不予支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材项目，须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意，在《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》（附件2-5）上签字确认（急诊、抢救等特殊情况除外）。未征得参保人员或其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由乙方承担相应责任。（十二）乙方不得通过不正当竞争方式，拉拢、诱引收治参保病人。第七条目录管理（一）乙方应严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，抗菌药物的使用应符合《抗菌药物临床应用指导原则》。（二）乙方应严格执行《重庆市医疗服务价格手册》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，按照合理诊疗原则向参保人员提供业务开展范围内的诊疗及服务设施项目。乙方有新增医疗服务设施项目时，须向甲方提供有关批文和相关资料，经备案后执行。（三）甲乙双方应加强对医用材料、医疗器械使用的管理。乙方应按甲方要求，提供其业务范围内医用材料、医疗器械的合法资料及物价部门批准的收费标准。（四）乙方应严格按照《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《重庆市基本—6—医疗保险医疗服务项目目录》中的药品、诊疗项目和服务设施的限制使用范围为参保人员提供服务。第八条信息网络系统管理（一）乙方应积极做好医保计算机网络信息系统的建设与维护；应配置与其所开展医保业务相匹配的计算机软、硬件设施，确保网络连接，保证医保系统正常运行，做好病毒防范，内外网隔离以及医疗保险数据备份工作，保证医疗保险系统医院端网络安全，协调HIS开发商及时完成医疗保险应用软件的调整和完善。乙方应按照有关规定，根据自身实际，自主选择接口商（须是入围我市的接口商之一）和HIS软件商（须是通过金保系统接口测试的软件商）。乙方应与接口（HIS）商签订维护协议，明确各自责任，并按照《重庆市人力资源和社会保障局关于做好社会保险定点医疗机构和药店统一接口实施工作的通知》（渝人社〔2012〕238号）及《重庆市社会保险局关于印发重庆市社会保险定点服务机构实时结算统一接口服务商维护服务考核暂行办法的通知》（渝社险发〔2013〕78号）要求，预留年服务费用总额的20%作为保证金，待年度服务质量考核后支付。乙方HIS系统必须遵守《重庆市金保工程定点医疗机构统一标准社保接口设计规范》；乙方如需更换软件接口（HIS）商，需向甲方书面备案，并需协调好新、老接口（HIS）商，完清与老接口（HIS）商的相关费用，确定软件切换准确时间点，确保接口（HIS）商软件的平稳切换，保障参保人员正常就医。乙方接入医疗保险系统的网络线路必须采用金保工程入围的网络运营商，符合金保工程业务外网接入的技术要求。变更网络线路需报甲方备案。（二）乙方应按照甲方网络要求实时向甲方如实传输相关信息，并确定专人进行管理。（三）乙方应提供由参保人员自己输入社会保障卡（医疗保险卡）密码的设备。（四）乙方医保目录数据库中的数据必须与重庆市医疗保险目录数据库数据完全对应一致。乙方应按时、准确录入信息，保证信息的准确完整，及时完成信息的变更和维护工作。（五）乙方向甲方申请结算的对帐数据必须是乙方HIS系统真实数据，核对一致后，方可进行结算。—7—（六）乙方因本单位或金保系统发生重大故障，无法进行实时结算时，应按照《重庆市医疗保险信息系统停机及故障处理应急管理办法》（渝人社发〔2012〕199号）要求，做好通知、宣传、解释、疏导及排除故障等工作，并妥善解决在此期间就诊的医疗保险病人的报销事宜。（七）乙方应向甲方申领作为社保结算用的PSAM加密卡，此卡仅限乙方使用，不得借与其他单位或个人使用。第三章医疗保险就医管理第九条乙方在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，应拒绝提供医保服务。乙方收治重庆户籍自费就医人员住院时，应提醒就医人员自主核实其医保参保情况和是否可享受医保待遇情况。参保人员无卡就医时，乙方应严格按照医保市级统筹无卡就医结算或临时就医证有关规定执行，确保参保人员正常就医。参保人员住院时，乙方应在医生或护士办公室的“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识，同时将住院参保人员的社会保障卡或身份证等有效证件复印后留存住院病历中，并在参保人员入院3日内（且在出院之前），由经治医生或主管护士核实身份后签字确认（确认表见附件2-5）。乙方不得留存参保人员的居民身份证、社会保障卡、特病证原件。第十条乙方应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守《医疗护理技术操作常规》，按照疾病的临床路径进行诊疗活动，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目（含医用材料，下同），切实减轻参保人员医疗费用负担。乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。第十一条参保人员住院就医后，乙方应及时、完整、准确地进行信息录入，在住院3日内（且出院之前）将其姓名、初步诊断、科室、床号等相关数据上传给甲方，并将每日发生的费用实时传输到甲方数据库。同时，乙方应按照要求准确、如实传输相应的医生信息。第十二条乙方应允许参保人员（住院病人除外）持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外—8—购药品，外购处方一式两份加盖刻有乙方单位名称的外配专用章，其中一份医院留存备查，另一份交参保人员。第十三条特殊疾病门诊检查和用药应符合医保特殊疾病有关规定，单张处方给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量。对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保部门同意后，处方生效，并报协议方的医保经办机构或人力社保局指定的机构备案，全年累计不超过366天的量。参保人员特殊疾病门诊或住院在同一时期，每一最小分类同类药品不叠加使用，肌注和静脉药品按卫生部门有关规定执行。参保人员住院出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品）不超过5种药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。第十四条乙方应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如CT、MRI等非常规检查项目）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保管理部门的有关规定，予以互相认可。若确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认，方可执行。参保人员住院期间因病情需要，需进行乙方未开展的检查项目，经乙方同意后可到具备检查条件的其他定点医疗机构进行检查，检查的报告和发票乙方应留存备查，费用按乙方医院等级纳入本次住院费用结算。第十五条乙方应向参保人员提供符合医保服务设施支付标准的住院床位，提供的床位超标准的，乙方应明确告知参保人员本人