个体服务计划

个体服务计划的制定原则和方法赵文青2009年9月25日一、个体服务计划的概念精神病人职业训练婚育问题经济保障专科医疗住房问题心理调试教育问题法律问题生活技能社会歧视人际关系通科医疗个体服务计划的内涵IndividualServicePlans:全程服务中非常主要的一环，是患者回归社会的实际通道和阶段路标。Individual：个体每个人的情况都是不一样的，所以ISP是针对个人的，是个体化的ISP的主体是患者，所以，患者需求是第一位的医生、护士的想法不一定是患者的想法，不能替代患者制定ISPISP要靠患者来实施完成，因此，医患之间相互理解就是成功的保证Service：服务服务提供方（医护）所能创造的是客观条件，服务的需要方（患者和家属）是实现目标的主观一方提供的服务应该是患者所需要的，而非供方有条件提供的（患者点菜制），因此对供方的挑战性极大！服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高，才能满足患者的需要。Plan：计划积极鼓励为主充分发掘现有资源按照程序进行制定ISP最重要的原则是医患双方必须共同工作，协商完成。二、个体服务计划的制定原则制定个体服务计划七步法的操作原则评估现况→明确问题→确定目标→成功指标→达标策略→设定责任→考评进度。第一步：评估现况尽量全面，侧重发掘可用的资源和患者的潜能。精神症状家务劳动家庭关系职业与学习社会人际交往社区适应个人日常生活躯体疾病药物副反应精神症状-----有利方面没有思维障碍；对精神症状有自知力；对应激良好应对自尊、自信；对社会和家庭生活满足感有动机向着现实的治疗目标和回归社区作努力有兴趣与治疗人员保持良好关系精神症状-----有利方面既往治疗效果好，治疗依从性好能够适当的为自己维护权利有动机参与闲暇活动和娱乐活动对运动、锻炼、阅读、看电视、听音乐、看电影、购物感兴趣没有攻击、自杀的严重问题有反对暴力行为的伦理道德观没有服用毒品问题或者酒精依赖问题；不饮酒达一年以上家庭关系-----有利方面日常家庭中担负起作用参加家庭娱乐讨论家庭事务夫妻间相互交流，共同处理家务，相互关爱对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，关心子女关心父母兄弟姐妹家庭和朋友积极支持患者，参与对患者的照料个人日常生活-----有利方面能够保持个人身体卫生衣饰、住处的整洁大小便习惯正常进食正常家务劳动-----有利方面分担家务烧菜做饭洗涤打扫职业与学习-----有利方面有中等以上的智能能够阅读、书写，高中或者大专毕业能够独立生活;个人生活料理独立完成有一份工作，或具有找到工作的职业技能有工作和职业活动的能力做事有质量和效率遵守纪律和规章制度努力完成生产任务在工作中与他人合作发展新的兴趣或计划。社区适应-----有利方面能够自理生活与周围人相处融洽愿意继续依从药物治疗治疗有效接受定期监测随访有良好的社区支持网络；可以安置回到社区有经济来源(如：有满足基本生活需要的资源)有人督促其使用精神药物治疗，有监护人躯体疾病-----有利方面无严重躯体疾病躯体疾病得到有效治疗治疗依从性好有疾病相关知识躯体健康良好定期体育锻炼药物副反应-----有利方面无严重药物副反应药物副反应得到有效处理治疗依从性好有药物副反应相关知识第二步、明确问题分类列出问题清单，由易到难，首先找出有可能解决的、最迫切解决的问题。社区病人常见问题1、心理损害（1）精神病性症状（2）心境障碍（3）注意涣散（4）动机缺乏（5）人格问题（6）进食障碍社区病人常见问题2、社会技能（1）人际交往的技能受限（2）不知道社会常规（3）不良的沟通技能（4）不适当的性行为社区病人常见问题3、暴力（1）威胁和攻击（2）杀人（3）自杀（4）纵火社区病人常见问题4、日常生活和职业技能（1）不良的工作技能（2）不良的工作态度（3）不良的个人卫生保健技能（4）缺乏技能照顾自身（5）缺乏基本生存技能社区病人常见问题5、物质滥用（1）酗酒（2）多种成瘾物质滥用（3）镇静催眠药滥用（4）尼古丁成瘾社区病人常见问题6、躯体的损害（1）高血压（2）糖尿病（3）迟发性运动障碍（4）药物过敏反应性（5）计划生育（6）牙齿的问题社区病人常见问题7、其它的损害（1）无家可归（2）虐待配偶（3）被监禁（4）贫困的问题（5）违法的问题（6）监护需要第三步、确定治疗目标最好先设定总目标，再分步设定阶段目标，每一阶段的目标都不能多。第四步、确定成功指标指标要量化，可考评，循序渐进。四个步骤建立治疗目标和成功指标1)患者将会(加积极的动词)…2)预期行为(可观察的/可测量)…3)频率…4)持续时间患者将作…至少一次对社区新闻的非妄想性的评论…每周两次一个月。患者将讨论…按照医嘱服药的意义…15分钟，每周两次…一个月。患者的动机将会改善…以致于她将会把个人的宿舍料理到可接受的程度每周7天中至少有4天…一个星期。患者将合作…与治疗团队至少一个成员在一起，制定治疗计划每日一次一个星期。建立治疗方案第五步、明确达标策略:切实可行，患者愿意采纳。第六步、设定责任：各方分工明确，设定之后不要轻易破坏。四个步骤建立治疗方案050100第一季第四季1)工作人员将会(加积极的动词)2)治疗方案(干预措施)3)频率4)持续时间护士将会面见到患者…教育患者有关她的疾病和服药的意义…每周一次至少15分钟。心理学家将会带领患者在愤怒管理小组中，帮助他了解他的暴力行为如何给他造成困难每周一次一小时。家属将会督促患者按照医嘱服药，而且向社区精防医生报告重要发现每天10分钟康复工作人员将会为患者预定参加药物自我管理训练每周两次达一小时。社区精防医生将会使用暴力评定表…追踪患者的攻击行为的严重程度每周一次15分钟。精神病医师将与工作人员讨论患者情况，和患者会面评估患者精神病病情，并且开药方如奥氮平每周一次30分钟。个体服务计划回顾第七步、考评进度：鼓励为主，先考评是否完成，患者完成了个体服务计划时要及时鼓励/奖励，肯定成绩。然后进入下一个个体服务计划的制定。第七步、考评进度对没有完成者要首先询问原因不要首先责备患者再根据情况检查是否ISP制定的不合理或是合作团队中谁没有尽职尽责最后进行目标调整，保证能够完成。对新问题制定新的计划三、个体服务计划的制定方法和格式《个体服务计划制定方法和格式》个体服务总计划一、问题清单（机构名称）收治日期：姓名：身份证号：住址：日期：问题号码问题﹡社区适应的障碍﹡﹡确定日期和状态﹡﹡﹡改变日期和新状态11精神病性症状是09/30/2009活动3.1威胁和攻击是09/30/2009活动6.0健康维护是09/30/2009活动个体服务总计划二、患者的有利方面/社区治疗计划/诊断姓名：身份证号：住址：日期：一、患者的有利方面：（与治疗和社区适应相关）精神症状：家庭关系：社会人际交往：个人日常生活：家务劳动：职业与学习：社区适应：躯体疾病：药物副反应二、社区治疗计划：（包括安置环境，总治疗目标和标准，达到标准预定的日期）：精神症状：家庭关系：社会人际交往：个人日常生活：家务劳动：职业与学习：社区适应：躯体疾病：药物副反应三、诊断：个别问题治疗计划问题和号码：姓名：身份证号：住址：日期：（一）描述问题：1、症状的发生和持续性2、诱发因素（如治疗不依从，命令性幻听，物质滥用，损失，应激，不良的挫折耐受性，不良的应付机制的不服从，同伴压力，生活方式）3、症状的特点，频度，严重程度和变化4、对早先的和现在治疗的反应，对任何计划治疗的预期反应5、需要有人督促精神药物治疗、需要监护人等法律问题6、现在症状严重程度，活动水平，包括参与治疗性活动的频率7、确定上面各点与治疗目标，治疗方案和预定达到的日期有关（二）治疗目标（二）治疗目标治疗目标（请历数现阶段最重要的目标和达到目标的标准）目标日期回顾日期/状态1、患者将参与朝阳工疗站康复活动至少3天/周持续3月时间2009/12/302、患者将参加治疗或职业康复训练至少4次/天2009/12/303、患者没有明显精神病性症状3月2009/12/304、患者愿意按照医嘱用药3次/天持续3月2009/12/305、患者能够进行与生活现实有趣交谈3次/天持续3月2009/12/30治疗方案（具体方案，频率和持续时间。包括具体责任人的职责和身份。历数所有方案）日期/状态精神科医生：面见患者1次/月每次15分钟检查精神症状方面的任何改变乡镇街道（街道）医师：社区工作人员面见患者1次/周每次15分钟与患者讨论精神病对于社区适应方面的影响村社区精防人员：评估药物不良反应1次/2周家属：负责管理好患者或引导生活现实问题患者：鼓励参加活动（三）个别的问题治疗计划问题号码#：日期：（四）签字签字页（机构的名称）姓名：身份证号：住址：日期：谢谢！