中国医疗服务支付制度发展研究

2010年6月10日支付与补偿———中国医疗服务支付制度发展研究卫生部卫生经济研究所政治技术管理政策目标实现设计实施监测/评价调整/完善要上路了！你准备好了吗？总结/提高DRGs你准备好了吗？卫生部卫生经济研究所支付与补偿——中国医疗服务支付制度发展研究提要1.医疗服务支付与公立医院补偿2.当前医院经济运行的特点与问题3.常见的医疗服务支付方式4.中国医疗服务支付方式发展预测5.关于医疗服务支付制度与编码研究中心6.按服务项目付费制度的规范7.操作编码的特点与作用8.我国单病种支付制度规范的设计9.关于在中国推行DRGs支付制度的思考1.医疗服务支付与公立医院补偿1.公立医院是具有一定福利性质的公益性事业单位公立医院是什么机构？何为公益性？2.“公益”为公众受益的缩写，公益性是：具有“公众受益”的特性提供服务消耗资源医疗服务付费的实质是医疗服务的补偿医院医院hospitals使用者补偿医保基金补偿政府财政补偿提供服务消耗资源谁来补？不仅仅是政府、医保、个人三方为患者的筹资支付医药费用，而且肩负着对医院的补偿责任医院hospitals药品耗材加成技术+劳务薪酬+运行费用提供服务消耗资源从什么渠道补？支付方式医院hospitals收费使用者补偿医保基金补偿政府补偿提供服务消耗资源支付支付方式医院发展能收尽收患者服务质量与价格医保管理机构控费政府Gov.医院hospitals政府在医疗服务费用支付制度中的地位和作用收费关于公立医院几点需要澄清的认识1.公立医院是具有一定福利性质的公益性事业单位2.医疗服务付费的实质是医疗服务的补偿3.医疗服务补偿＞资源消耗（+发展因素）2.当前医院经济运行的特点与问题1.财政对医院补助严重不足；2.医疗服务技术劳务价格偏低，难以调整到合理价格水平；3.检查和检验收支平衡略有结余；4.医疗机构的补偿过多地依靠药品和耗材收入02000400060008000100001200014000160001978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008亿元(100MillionRMB)0.01.02.03.04.05.06.0%卫生总费用TEH卫生总费用相对于GDP%TEHas%ofGDP0204060801001978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008%个人现金卫生支出Out-of-pockethealthexpenditure社会卫生支出Socialhealthexpenditure政府卫生支出Governmenthealthexpenditure0.05000.010000.015000.020000.025000.030000.0国内生产总值（GDP）（十亿元）人均国内生产总值（元）城镇居民家庭人均可支配收入（元）农村居民人均纯收入（元）医疗总费用1999年-2008年全国GDP等收入指数和医疗总费用去除通货膨胀因素后统计数据2006年以来，价格部门取消药品折扣和让利，医疗机构为了保证药品差价收入不减少，导致使用更多的药品（特别是高价药品），造成费用上涨。按照医改要求，应该一步完善医疗机构经济补偿政策，增加政府投入，理顺医药价格体系，转变医疗机构收费方式，控制医药费用的不合理增长。药品及卫生耗材流通领域是补偿的最大受益方41.8851.2959.7663.8870.6678.8188.5892.6094.42102.63112.6402040608010012019981999200020012002200320042005200620072008每门诊人次费用1327.391907.972376.832728.543086.693371.211832.801809.003417.473463.003773.120500100015002000250030003500400019981999200020012002200320042005200620072008出院者平均医药费用收费项目收费单位收费标准说明护理费0心脏体外循环直视术后护理费天100监护室内重症烧伤护理费天50特级护理天25一级护理天7二级护理天5三级护理天3收费项目收费单位收费标准说明手术费阑尾切除术例234单纯乳腺切除术例281单纯胃大部切除术例624胃癌根治术例936胆总管空肠吻合术例920即胆管空肠Roux-Y吻合术（胆囊空肠端侧吻合加空肠空肠端侧吻合术）收费项目收费单位收费标准说明手术费臀位牵引术例147臀位助产按接生费收接生费例187接生费（双胎）例281剖腹产术例546剖腹产术（双胎）例624腹膜外剖腹产术例593阑尾切除术（化脓）金额（元）百分比（%）总费用4351.00100.00药品2265.0052.06材料860.8019.78化验140.003.22麻醉320.007.35监护50.001.15住院168.003.86护理45.001.03诊疗49.001.13治疗215.204.95手术234.005.38其他4.000.09金额百分比（%）总费用19274.00100.00药品8059.0041.81材料5416.8028.10化验1535.007.96麻醉380.001.97检查（心电、彩超、胃镜、放射）794.004.12监护1010.005.24住院552.002.86护理143.000.74治疗8.200.04诊疗161.000.84手术811.004.21其他404.002.10金额百分比（%）总费用8106.69100.00药品2204.3227.19材料2468.8730.45化验1021.5012.60检查5.000.06床位196.002.42护理51.000.63治疗42.000.52诊疗49.000.60手术499.006.16电视腹腔镜手术加收1000.0012.34其他570.007.032727激励体系倒置A:开检查单和药方(辅助的价值创造活动)B:诊疗病情和治疗方案(核心的价值创造活动)医生的价值创造医院的收入体现BABADRG风险DRG差模风险之微观激励机制1、30年的医改是一个旧弊除新弊生的过程2、公立医院的不合理的补偿机制是改革30年逐步形成的需要在改革中有计划地加以解决3、改革医疗服务支付方式是改善公立医院补偿机制的有效途径之一3.常见的医疗服务支付方式常见的医疗服务支付方式常用的付费方式：1.按项目付费2.按住院床日付费(精神病)3.按人头付费4.按单元付费5.按单病种付费(105-更多)6.按疾病诊断相关分组（DRGs）付费7.建立在付费方式基础上的总额控制付费方式特点优点缺点费用风险诱导消费形式按项目付费依服务项目及服务量收费医疗质量、效率高过多服务量提高单价支付方增加服务项目及服务量量按住院床日付费依住院期问按日收费平均住院成本低平均住院日长医院延长住院日按单病种（病例）付费依病例给付固定费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少医疗服务项目、缩短住院日按人头付费特定期问内依被保险人数支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长逆向筛选、服务项目减少医疗质量下降医院逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自按单元付费依特定期问支付定额费用有效降低医疗咸本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少服务量，降低服务质量4.中国医疗服务支付方式发展预测按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按单病种付费按单病种付费按住院床日付费按单病种付费按住院床日付费其他按人头付费按DRGs付费按DRGs付费2008按人头付费支付方式演变与发展的预测第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段第五阶段5.关于医疗服务支付制度与编码研究中心医疗服务支付制度与编码研究中心DRG研究部（DRG及其他支付支付）医学编码研究部医疗服务价格操作项目规范核心研究组（含单病种）医疗服务价格操作项目规范专家组508名支付方式研究部按单例（病种）付费按DRGs付费----2008第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段第五阶段按服务项目付费CHEI按项目付费规范按病（例）种付费规范DRGs支付制度规范6.按服务项目付费制度的规范《全国医疗服务价格项目规范》（试行）2001年版，于2001年底由卫生部、国家中医药管理局、国家发展计划委员会（国家改革与发展委员会）联合下发执行。共颁布医疗服务价格项目3966项。新增与修订项目评审与发布(2006.10-2007.6)新增项目204项：其中综合类4项，医技类109项，临床类64项，中医类27项。修订项目141项：其中综合类11项，医技类24项，临床类98项，中医类8项。项目数绿本（2001版）新增项目数（2007增）修订项目数（2007修）合计综合类8641190医技类988109241097临床类279564982859中医类97278124小计39662041414170全国医疗服务价格项目规范项目分类统计项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位说明2001版框架2009版框架项目编码项目名称项目内涵除外必需除外可选计价单位基本人力消耗及耗时低值器材损耗低值耗材计价说明风险程度赋值技术含量赋值价格相对值（资源消耗量）4170项综合类项医技类项临床类项中医类项医疗服务价格项目规范2001+2007修订拆分到终极项目13000项48个临床专业组全新的框架结构医疗服务价格操作项目规范7000-8000项±综合类项医技类项临床类项发布文件+附件中医类项2009版医疗服务价格项目规范1.从2009版医疗服务价格规范中选择2.卫生部临床路径中选择105种项目打包，做单病种付费试点推行，逐步增加单病种付费数量，扩大全面推开。3.服务项目用上述规范项目单病种付费规范1.DRG收（付费）规范2.建立我国DRG付费体系3.制定相关配套管理制度DRG收（付费）规范＋付费规范研究进展1.外科复杂疾病2.内科疾病3.制定相关配套管理制度按DRG分组打包收费规范1.具有操作管理功的收费项目2.具有收费功能的操作管理项目临床操作码临床操作、收费同一项目，进医生工作站＋8.我国单病种支付制度规范的设计1.低于成本价格医疗服务项目1）一般医疗服务项目（诊察、护理、一般治疗肌肉注射、输液、理疗）2）手术项目、3）非手术治疗项目药品（顺价加成）西药15%中成药16%中草药30%耗材（顺价加成）2.价格持平略有结余的服务项目检查项目3.结余较高的医疗服务项目大型仪器检查CT,MR,PTCT……药品、耗材结余（利润）检验、检查项目结余（利润）目前医院医疗服务收费结余来源示意1）背景1.基本服务项目（必须给患者提供的服务项目）2.可选项目（根据病情需要选择提供的服务项目）药品（据病情医院确定使用）耗材（据病情医院确定使用）确定收费标准（可略有降价例如3-5%）但以后要逐年增长的2009年平均收费额视为当年的补偿水平1.列入单病种付费管理的临床标准2.制定质量标准3.临床路径4.最低住院日5.出院状态6.规定不得因同病种再次住院的间隔7.变异标准8.违规处理办法单病种基本服务包基本原理1.固定单元价格2.规定质量标准和入出院标准3.盈亏自负2）设计原理结余1.必做服务项目（必须给患者提供的服务项目）2.可选项目（根据病情需要选择提供的服务项目）药品耗材确定收费标准2009年平均收费额视为当年的补偿水平1.列入单病种付费管理的临床标准2.制定质量标