中国的卫生服务提供：综述

BriefingNoteNo.4⏐1⏐February2005中国农村卫生：简报系列中国卫生服务提供者的绩效如何？这种绩效是由什么因素决定的？政府如何能够改善卫生服务提供者的绩效？这些都是一篇就中国和世界其他国家卫生服务提供进行的中英文文献关键性综述中提到的问题。*在中国医疗改革进行到一个关键点的时刻，这篇综述的出现可谓正当其时。目前各方基本上都认为，中国卫生服务系统运转不佳，但对于如何改善这种状况，则存在相当多的不同意见。一些人认为应该把整个医疗系统推向市场。其他人则念念不忘中央计划医疗体系的好处。但是这篇综述认为，正确的解决办法介于这两种极端做法之间。对任何服务提供方来说，质量都是衡量其绩效的关键指标。同许多国家一样，中国没有一个强有力的体系来监督医疗服务的质量。但是几个指标表明，中国的医疗体系面对挑战重重。服务提供者的技术水平不高，特别是在农村地区。2001年，一项对中国西部九省46个县781名乡村医生进行的调查发现，70％的乡村医生仅受过高中以下正规教育，平均仅接受过20个月的医疗培训。1有大量的证据表明，中国存在过度医疗行为，特别是药物使用方面。1998-1999年，对重庆巫溪县和甘肃岷县四个乡卫生院和八*本简报是世界银行正在进行的中国农村卫生部门研究的一部分。这项研究被称为“中国农村卫生3A（分析和咨询活动）”，是同中国卫生部和其他政府机构以及一些国际机构合作进行的。本简报所依据的综述由山东大学孟庆跃教授、北京大学李玲和美国Tufts大学KarenEggleston的小组完成。小组的工作得到了财政部费朝晖先生的帮助。他作为综述的评论员参加了2004年7月的3A研讨会。本简报由世界银行3A小组写作完成。本文所表达的发现、解释和结论是作者本人的看法，不一定代表世界银行、其常务董事或其所代表政府，或中国政府的观点。若希望获得更多中国农村卫生3A及相关活动的信息，请联络L.RichardMeyers（[e-mail]）。个农村诊所进行的调查得出结论，“合理”用药比例不到2％。而在农村诊所，只有0.06％的用药被认定为“合理”。2不必要的医疗服务使医疗机构效率下降。例如，一项研究发现，阑尾炎和肺炎治疗支出的20％在临床上是不必要的。3在这项研究中，一个医师评估小组认为，高达三分之一的药物支出是不必要的。该小组得出结论，因这两种疾病住院的时间可以减少10-15％而同时对治疗结果没有任何负面影响。有证据表明，中国的卫生服务质量在过去几年有所提高，但是这种改善主要局限于城市地区。4对于患者，特别是贫穷的患者，不必要的费用再加上低质量服务可以使治疗在经济上变得无法承受。不必要的治疗有时还会对健康造成不良后果。除了医疗技术质量明显较低以外，患者表示不满的还有医疗机构的“反应性”。例如，在不久以前对642名城市居民的调查中发现，大约70％的受访对象对医疗服务表示满意；有65％对医疗机构的态度感到满意。5但是，有54％的人抱怨医生对他们所患疾病的情况言之不详；有4％表示自己或者亲属同医疗机构发生过公开的医疗纠纷。中国卫生服务提供者的效率问题也值得关注。最近几年，医疗机构的数目增加，但诊疗人数下降。床位使用率因此下降，特别是在床位使用率本来就低的乡卫生院（参考图1）。农村地区服务提供者的生产效率，即每个卫生服务人员每天的诊疗人数，也在下降。另外，还有高科技设备过度使用的现象。近年来，中国卫生部门的费用快速上升，这是另外一个值得关注的问题。卫生费用上涨的速度远快于总人均收入增加以及价格上涨的速度。在某种程度上，这反映了疾病谱（传染性疾病减少，非传染性疾病增加）的变化以及新技术的采用。目前还不清楚费用增长的速度是否“过快”。但是，大范围的药品滥用以及过度使用高技术诊疗程序已经确定无疑是个令人担忧的问题。中国快速走中国的卫生服务提供：综述综述背景中国卫生服务提供方的绩效BriefingNoteNo.4⏐2⏐February2005高的医疗费用很可能是过去十年来医疗服务需求下降的一个原因。而这种费用增加使中国贫困家庭越来越难以承受高昂的医疗费用。图1：床位利用率下降01020304050607080901001987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002床位利用率县及县以上医院乡卫生院中国医疗体系还存在着很大的不公平性。例如，农村和城市地区之间以及不同收入群体之间在对医疗服务的利用和卫生结果方面表现出很大的不公平性。在这种不公平现象中卫生服务提供者要承担多少责任现在还不很清楚——因为对卫生服务的利用和卫生结果既反映了需方的因素也反映了供方的因素。但是，能确定的是，同20世纪60年代相比，最近几年城市地区卫生服务系统的发展速度要远快于农村地区；城乡之间卫生服务质量的差距越来越大。总之，同其他国家一样，中国卫生服务机构有很大的改善空间。卫生服务绩效差的原因是什么？政府如何能够改善这一状况？在中国经常听到的一种说法（或者说推测）是，卫生服务机构绩效差的原因是村级以上卫生机构国有程度过高。在国际上（主要是美国），用于探讨所有权是否重要的依据相互矛盾。一些研究表明，医疗机构的所有权和营利状况对卫生服务提供者的绩效没有影响——决定绩效的最终是其他一些因素。6另外一些人对此表示反对，认为营利医院的技术水平较低，死亡率较高。7尽管有许多研究重点探讨营利和非营利医院之间的差别，与所有权明确相关的差别的证据却比较少。一些研究表明，公立医院的绩效要差于私人医院。可是，这也许只反映了公立医院作为“不得已而为之的服务提供者”的处境，因此不得不处理情况比较复杂的病人。尽管来自中国卫生服务提供方的证据有限，但它们同国际经验是一致的：所有权起到的作用很可能要比人们想象的小。营利医院和公立医院都可能滥用药物；如果付费合理，营利医院很可能会像公立医院一样提供疾病预防服务。8患者对私立卫生服务提供者的反应感到满意，但同时对他们的资格和动机感到担心。9有证据表明，中国营利医疗机构的管理更加有效率。但是，这至少在某种程度上是因为公立医疗机构受到有关利益方的限制，而私人卫生服务提供者则没有这种限制。所有权本身可能并不重要，重要的是有关利益方是否干涉日常决策过程。所有这些对于中国卫生事业的改革方案都有很重要的意义。卫生服务提供方的行为受到很多因素的影响——筹资、自主程度、市场结构、问责制安排等等。所有权也许同这些问题相关，但它常常不是主要决定性因素。因此，私有化很可能并不像中国有些人认为的那样是解决问题的万能药。在中国，另外一个经常听到的观点是：医疗领域需要更多的竞争。国际上的经验表明，在这一点上要极为谨慎，同时一个非常清楚的关键点是：为单个患者展开的竞争不是解决问题的方法。患者缺乏必需的医疗知识，不能像在一般的市场中那样成为知情的消费者。这使医院之间的竞争压力变小，使患者容易受到卫生服务提供者的盘剥利用，因为后者具有医疗知识方面的超然优势。不过，可能有效的竞争是卫生服务提供者之间对买方（如保险公司）合同的竞争。这方面的证据有限，而且同样是主要来自美国，例如，对政府医疗保险（Medicare）合同的竞争看来改善了治疗效果，降低了费用。10在其他经济合作与发展组织国家中，捷克共和国、新西兰、瑞典和英国已经进行了医院竞争合同的试点。但是，如经合组织最近的一份报告所言，“（这些试点计划）没有达到预期的结果，遭到了患者和医疗服务供应方的反对。但是，由于这些试点持续的时间竞争是解决办法吗？所有权重要吗？BriefingNoteNo.4⏐3⏐February2005相对较短，如果假以时间，它们可能呈现出积极的效果。”11当合同的数量和质量能够清楚地标明，可以很容易地被监测，并能够执行的情况下，订立合同很可能是个好办法。1213在将公共卫生干预活动外包方面，已经有了一些成功的例子，如疟疾控制计划、营养计划（塞内加尔）和生殖健康计划（孟加拉国）。14这些服务项目在合同细则方面相对清楚。相比而言，将合适的临床治疗服务外包挑战性常常较大。15在医疗领域比较容易开展竞争的一个领域是生产要素市场。例如，在许多国家，就业市场对医院管理者来说是竞争性的，这些管理人员在营利和非营利医院得到的薪酬都大同小异。同样，市场对医师、护士、医疗设备和材料以及后勤服务（包括维修、饮食、保洁和洗衣）的竞争可以让资源的分配起到奖优罚劣的作用，从而激励卫生服务提供者改善绩效。生产要素市场通常不太容易发生“市场失灵”，因为这类市场的买卖双方都是有组织的，拥有类似的信息和市场能力。到目前为止，来自中国的关于竞争（无论卫生服务提供者之间的竞争，还是生产要素市场的竞争）益处的证据十分有限，因此这方面的研究将很有裨益。与此同时，中国的政策改革可以吸取有用的国际经验。中国卫生服务提供者的绩效几乎肯定不会因为鼓励卫生服务提供者争夺患者而得到改善。事实上，鼓励这种为争夺单个患者而展开的竞争很可能使目前的问题恶化。可能适于竞争的领域是买方合同市场以及生产要素市场。这意味着提高机构保险者的购买能力，如基本医疗保险和新合作医疗计划的购买能力——这个问题我们稍后会探讨。仔细的监测十分重要，至少是为确保不出现负面作用。为了发挥竞争在生产要素市场的潜在作用，卫生服务提供者需要在何种生产要素和服务应被外包，以及外包给谁方面拥有更多的决策自主权。在这里，仔细的监测同样十分重要。所有权和竞争对卫生服务提供者的绩效影响如何，目前的证据不是很清楚。相反，迄今为止研究表明，向供方付费的方式对卫生领域的绩效十分重要。不仅如此，在不改变所有制形式，不引入竞争的情况下，与付费形式相关的激励机制也能得到改善。中国长期以来实行“按服务项目收费”（FFS），而人口中相当大一部分由“第三方”支付费用，这两者相加使服务提供者可以通过过度提供医疗服务获取利润。这也抑制了那些有心降低成本的卫生服务提供者的热情。定价方式也于事无补。对简单的非介入性治疗的定价低于成本，而对高科技诊断程序的定价则高于成本（请参考栏目1）。因此，前一种服务往往供应不足，使人们担心重要的公共卫生干预活动覆盖面过低或下降，而与此同时，后一种服务则被过度提供。价格结构也导致了新技术的快速采用，助长了中国医疗费用的不断攀升。由于长时间采用加价定价法，药品也是有利可图，由此产生了药物的滥用。中国的平均住院时间长是这种激励因素起作用的另一个明证——由于按服务项目收费，病人多住院一天，医院就可多收一天费，医院因此有动力将病人留在医院。栏目1:价格管制—需要改革刘，刘和陈介绍了中国医院价格管理的经验。16他们对山东省17家医院130个服务项目的经常性和资本性成本进行研究，计算出平均成本，然后同医疗费用进行比较。对于简单和非介入性治疗，医疗费用和平均成本的比率远低于1。例如，挂号（0.16），检查血糖水平（0.2）和每日住院基础费用（0.25）。对于临床上比较复杂但应用时间长的服务也是同样如此，如阑尾切除术为0.48，正常分娩为0.3。与此相反，一些高科技诊断的费用远高于成本。在山东的样本中，费用和平均成本之间的比率对下属服务分别为：CT扫描为180-110，远程X线扫描为50-35。尽管目前正在对这种定价政策进行改革，但是费用和成本相差甚远的问题在全国各地仍然持续存在。同其他国家一样，在中国有迹象表明，对供方付费方式的变化会导致卫生服务提供者绩效相应发生变化。例如，海南省于1997年1月在六家主要医院实施了预先付费制度。由于这一改革，这六家医院的每次入院平均费用降到了低于继续“按服务项目收费”的医院的水平，同时高科技诊断费用的增长水平也开始下降（参考图2）。17这种做法对医疗质量是否有不良影响还不清楚。向供方付费BriefingNoteNo.4⏐4⏐February2005图2：供方付费改革在海南的成效02,0004,0006,0008,00010,00012,0001995年7月1995年8月1995年9月1995年10月1995年11月1995年12月1996年1月1996年2月1996年3月1996年4月19