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丙肝确诊及报告的标准上海长江肝病医院编写主要内容丙肝疫情现状丙肝病例诊断标准目前病例报告现状及存在的问题丙肝疫情报告规范管理丙肝暴露后处置全国及河南省丙肝疫情现状近年来，全国丙肝报告发病数呈增长趋势，2012年全国共报告丙肝212205例，较上年增长15.8%423815728275610978261145611371471587581833102122050500001000001500002000002500002004200520062007200820092010201120122013报告病例数/例年度近年来全国丙肝病例报告情况报告病例数全国及河南省丙肝疫情现状河南省丙肝监测情况及在全国的位置在全国丙肝疫情攀升的情况下，我省逐年增加的趋势更明显：2003-2012年，我省丙型肝炎报告发病率由2.08/10万上升到43.94/10万，上升了20.13倍2004年以来，我省丙肝报告病例数居全国首位，2008-2012年我省丙型肝炎当年报告病例数依次占全国的17.46%、17.30%、17.60%、18.36%和19.47%全国及河南省丙肝疫情现状年份报告发病率（1/10万）报告病例数发病率较升降幅度（%）报告死亡数报告死亡率(1/10万)2006年13.421258944.86100.01072007年18.031693434.34120.01282008年21.161980217.34120.01282009年24.962353417.98220.02332010年29.162766716.84120.01262011年35.803366122.7590.00962012年43.944131722.7470.0074性别分布：2012年报告的丙肝病例中，男女性别比是1:1.07分年龄分布：420126915871481127915393160595262034204488939352648207414391290010002000300040005000600070000-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-人数/人年龄/岁病例报告人数2012年各省辖市丙肝报告情况623521031780255625927012558301654916951248908400127881456333932864832301000200030004000500060007000人数/人省辖市报告病例数2006年以来,丙肝报告发病率一直在全省法定传染病的前5位；河南省丙肝在全部传染病中发病顺位表顺位2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年1乙肝乙肝乙肝乙肝乙肝乙肝乙肝乙肝2肺结核肺结核肺结核肺结核手足口病手足口病肺结核肺结核3痢疾其它感染性腹泻病其它感染性腹泻病其它感染性腹泻病肺结核肺结核手足口病手足口病4其它感染性腹泻病痢疾痢疾丙肝其它感染性腹泻病其它感染性腹泻病其它感染性腹泻病其它感染性腹泻病5流行性腮腺炎丙肝丙肝痢疾丙肝丙肝丙肝丙肝6丙肝流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎流行性腮腺炎梅毒7麻疹麻疹麻疹手足口病痢疾痢疾梅毒流行性腮腺炎8新生儿破伤风新生儿破伤风甲肝麻疹梅毒梅毒痢疾痢疾河南省丙肝在乙类传染病中发病顺位表顺位2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年1乙肝乙肝乙肝乙肝乙肝乙肝乙肝乙肝2肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核3痢疾痢疾痢疾丙肝丙肝丙肝丙肝丙肝4丙肝丙肝丙肝痢疾痢疾痢疾梅毒梅毒5麻疹麻疹麻疹麻疹梅毒梅毒痢疾痢疾6甲肝疟疾甲肝梅毒麻疹艾滋病艾滋病艾滋病7淋病甲肝梅毒甲肝甲流麻疹甲肝淋病8艾滋病淋病疟疾疟疾甲肝甲肝淋病布病9肝炎（未分型）梅毒淋病淋病艾滋病淋病猩红热甲肝10梅毒肝炎（未分型）肝炎（未分型）艾滋病淋病肝炎（未分型）布病肝炎（未分型）丙肝基本知识1989年，美国科学家michael等利用分子生物学方法发现和克隆了丙肝病毒（HCV）。HCV有11个主要的基因型和100多个亚型。其中1~3型分布广泛，约占全球丙肝感染的60%；在我国以1b型为主，其次是2a型。丙肝起病隐匿，症状不明显，早检测、早诊断、早发现、早治疗是丙肝防治的关键。起病隐匿，多数患者症状不明显，易被忽视，疾病发展越后期，越难治愈，往往被称为“隐匿的杀手”。人对HCV普遍易感，感染者隐藏在易感人群中，增加了传播概率。丙肝患者症状的有无或其严重程度与肝脏病变的发展不成正比。由于丙肝症状不明显，容易被忽视，所以要做到早检测、早诊断、早发现、早治疗，才能最大限度地提高治愈率，降低传播率。丙肝抗体比较敏感，阳性率高。抗-HCV有IgM和IgG之分，IgM阳性提示HCV复制，IgG阳性提示正处于感染或既往感染，需结合HCV-RNA检测，加以区分。抗-HCV阳性，HCV-RNA阴性说明机体已经清除了丙肝病毒，只需定期随访观察。HCV-RNA阳性或丙肝核心抗原阳性是丙肝确诊病例的主要依据。HCV核心抗原在血液当中含量甚微，阳性率很低，故不常用。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中检测到HCV-RNA。丙肝病例诊断标准卫生部--丙型病毒性肝炎诊断标准（WS213--2001）中华医学会肝病分会--丙肝防治指南卫生部--2008-12-11发布，丙型病毒性肝炎诊断标准（WS213--2008），要求2009-6-15起实施，代替WS213-20012010年5月卫生部下发《现行法定报告管理传染病诊断标准汇编》（卫生行业标准），即卫生部颁布的诊断标准（WS213-2008）。诊断依据3.1流行病学史（详细询问）3.1.1曾接种过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。3.1.2有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射毒品史。3.1.3职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。3.1.4与HCV感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿。3.2临床表现3.2.1急性丙型病毒性肝炎3.2.1.1病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.1.2可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴有低热或出现黄疸。3.2.1.3部分患者可有关节疼痛等肝外表现。3.2.1.4部分患者可无明显症状和体征。3.2.2慢性丙型病毒性肝炎3.2.2.1病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.2.2部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。3.2.2.3部分患者可无明显症状和体征。3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化3.2.3.1可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.3.2可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。3.2.3.3失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。3.3实验室检查3.3.1急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2血清抗-HCV阳性。3.3.3血清HCVRNA阳性。3.4.1急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；肝细胞大泡性脂肪变性；胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；常见界面性炎症。3.4.2慢性丙型病毒性肝炎肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小叶形成。3.4组织病理学检查3.5.1急性丙型病毒性肝炎B超、CT或MRI可显示肝脾轻度肿大。3.5.2慢性丙型病毒性肝炎B超、CT或MRI显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大。3.5影像学检查诊断原则依据流行病学史、症状、体征和实验室检测等结果进行初步诊断，确诊丙型病毒性肝炎须依据HCVRNA检测。区分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化须根据明确的暴露时间、影像学及组织病理学检查结果。诊断疑似丙肝病例：符合下列任何一项可诊断：符合3.1和3.2。符合3.1和3.3.1。临床诊断丙肝病例：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.2和3.1。符合3.3.2和3.2。符合3.3.2和3.3.1。确诊丙肝病例：疑似病例或临床诊断病例和3.3.3。急性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.1。符合3.3.3和3.4.1。慢性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.2。符合3.3.3和3.4.2。符合3.3.3和3.5.2。丙肝肝硬化诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.3。符合3.3.3和3.4.3。符合3.3.3和3.5.3。•所有实验室检测遵照《丙型肝炎病毒实验室检测技术规范》2011年性艾中心出版《丙型肝炎病毒实验室检测技术规范（试行）》HCV疫情报告检测流程丙肝抗体（抗-HCV）的检测目前常用的抗-HCV检测试剂盒为第三代，常用方法为ELISA法。应采用国家食品药品监督管理局批准的诊断试剂盒。丙肝核酸（HCVRNA）的检测方法HCVRNA定性检测：逆转录-多聚酶联反应（RT-PCR)HCVRNA定量检测：实时荧光定量多聚酶联反应（FQ-PCR)卫标WS213-2008规范性附录2011年性艾中心出版《丙型肝炎病毒实验室检测技术规范（试行）》HCV临床诊断筛查检测流程目前病例报告现状及存在的问题报告病例数量多，逐年增长趋势明显，病例诊断不准确，病例分类不准确（一）部分医疗机构扩大了就诊者中丙肝筛查范围，发现并报告的病例数量增加（二）个别地区卫生监督部门在检查传染病报告漏报情况时，要求丙肝抗体筛查阳性者一律上报，否则当作漏报处理，把不符合报病标准的对象也当做病例进行报告（三）个别地区医疗机构的医生对诊疗过程中发现的丙肝抗体检测阳性者的处理不当。由于对报告标准掌握不准确，另限于检测技术和报告时限的要求，对于单纯丙肝抗体阳性者以“实验室诊断病例”上报，导致我省“实验室诊断病例”报告增加明显目前病例报告现状及存在的问题填卡人、报告人病例诊断不准确网络报告的质量审核浏览形式化传染病报告卡片应该由首诊的临床医生填写填卡人态度不认真（信息准确性）存在实验室检测人员填写（为保证24小时内完成病例的报告）建议建立检验科、门诊和住院部交流反馈机制，及时传递实验室检测结果，使诊治大夫及时获得实验室证据，进行综合判断分析。填卡人临床医生诊断标准掌握不牢无“病原携带者”、“阳性检测”的诊断对从事传染病诊治的临床医生进行问卷调查,70%的临床医生不能完全正确回答丙型肝炎诊断分类相关的问题,对丙肝病例诊断标准掌握不充分,对相关报告知识掌握不全。术前检查等发现抗-HCV阳性以“实验室诊断病例”上报？诊断分类：疑似丙肝病例临床诊断丙肝病例确诊丙肝病例疑似病例临床诊断病例实验室诊断病例临床分类：急性慢性对丙型肝炎实验室诊断病例急慢性进行判定和报告。未分类：当前存在较多未分类主要原因是医务人员未填写，网报人员未核实，系统默认所致。各级医疗机构、疾控机构应对报告中丙肝实验室诊断病例“未分类”病例认真核查，及时订正，明确最终诊断。网络报告的质量丙肝不要求报告病原携带者丙肝、乙肝、血吸虫病要求报告急性、慢性（2012年起）网络报告的质量病原携带者和临床分类（急性、慢性）填写地市病原携带者实验室诊断病例（2012年）临床分类（201