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从事清扫保洁服务行政许可申请书编号：申请人住（地）址联系人联系电话作业方式及作业能力人工清扫保洁面积（平方米）机械化清扫保洁面积（平方米）水洗作业面积（平方米）经营期限自年月日至年月日提交材料□工商管理部门核发的经营许可证明；□注册资本金证明；□人员、设施、工具配置情况说明书；□作息场所面积及产权证明或租用协议；作息场所影响相邻关系的，还应提供与相邻人签订的协议；□清扫保洁作业质量保证书；□与接纳或转运生活废弃物单位签定的书面协议；□实行机械清扫、水洗道路作业的，还应提交公安交管部门审验合格的自有机扫、高压水洗专用车辆证件，或租用机扫、高压水洗专用车辆协议，以及供水指标的证明。申请人签名（印章）年月日第一联行政许可机关存档从事清扫保洁服务行政许可申请书编号：申请人住（地）址联系人联系电话作业方式及作业能力人工清扫保洁面积（平方米）机械化清扫保洁面积（平方米）水洗作业面积（平方米）经营期限自年月日至年月日提交材料□工商管理部门核发的经营许可证明；□注册资本金证明；□人员、设施、工具配置情况说明书；□作息场所面积及产权证明或租用协议；作息场所影响相邻关系的，还应提供与相邻人签订的协议；□清扫保洁作业质量保证书；□与接纳或转运生活废弃物单位签定的书面协议；□实行机械清扫、水洗道路作业的，还应提交公安交管部门审验合格的自有机扫、高压水洗专用车辆证件，或租用机扫、高压水洗专用车辆协议，以及供水指标的证明。申请人签名（印章）年月日第二联申请人留存从事清扫保洁服务行政许可申请书编号：申请人住（地）址联系人联系电话作业方式及作业能力人工清扫保洁面积（平方米）机械化清扫保洁面积（平方米）水洗作业面积（平方米）经营期限自年月日至年月日提交材料□工商管理部门核发的经营许可证明；□注册资本金证明；□人员、设施、工具配置情况说明书；□作息场所面积及产权证明或租用协议；作息场所影响相邻关系的，还应提供与相邻人签订的协议；□清扫保洁作业质量保证书；□与接纳或转运生活废弃物单位签定的书面协议；□实行机械清扫、水洗道路作业的，还应提交公安交管部门审验合格的自有机扫、高压水洗专用车辆证件，或租用机扫、高压水洗专用车辆协议，以及供水指标的证明。申请人签名（印章）年月日第三联移送相关部门