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以个人为中心的服务Patient-centeredCare首都医科大学中医药学院郑淑美病人疾病古代：侧重于“病人”了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多--Hippocrates—医生面对的两个重要范畴古希腊医学：四元素说-四体液说-气质学说火（热）——血液（心）——多血质水（冷）——黏液（脑）——黏液质风（干）——黄胆汁（肝）—胆汁质土（湿）——黑胆汁（脾）—抑郁质多血质（强而均衡）胆汁质（强而不均衡）抑郁质（弱）黏液质（强而稳定）四体液说-气质学说血液（心）多血质黏液（脑）黏液质黄胆汁（肝）胆汁质黑胆汁（脾）抑郁质了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多判断病人决定疗法近代：侧重于“疾病”研究疾病兴趣研究病人兴趣弊端（１）寻找病因（２）忽视病人需要（３）不利于遵医（４）易于片面、封闭生物-心理-社会医学模式是人类发展的必然趋势；是生物医学模式的延伸；强调健康与疾病同人的关系；用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题健康观:健康的整体观病人陈述其健康问题↓医生了解两类同等重要的事项↓↓医生的事项：病人的事项：病史期望查体①②情感实验室检查恐惧、担忧↓↓鉴别诊断了解病患体验↓↓整体评价与干预计划③↑↓①旧模式固有的与病人协商②③为新模式补充的以病人为中心的临床诊疗模式（医患互动）两个中心与三个区别全科医生——以病人为中心服务模式医学观专科医生——以疾病为中心思维方法全科医生借助仪器设与病人及其备了解疾病家庭成为伙伴信息进行诊断和处理理解病人了解需求病是固定的病人及背景固定病人千变万化疾病千变万化，服务变化以疾病为中心以病人为中心专科医生我思，故我在。——笛卡尔《动物是机器》——笛卡尔《人是机器》——(法)拉美特利以疾病为中心的思维特点心脏——水泵，启动血液循环四肢活动是杠杆运动机械论饮食是补充燃料大脑如操纵盘人是化学反应的容器医化学派：药物化学反应以病人为中心的基本要求和六种含义：了解、尊重病人，帮助病人建立自我保健的意识与能力;以需求为导向，为病人的健康全面负责，提供整体性的全科医疗服务;满足病人的需要，全面维护病人的整体健康。1.一种观念和态度2.一种设计和流程3.一种管理模式4.一种服务模式5.一种服务文化6.一种营销方式i.无疾病时:（整体性照顾）理解病人疾患(illness)并做出适当处置ii.疾病未分化,有早期症状:识别问题、预防性干预，使“健康疾病”逆转iii.疾病（慢病）确诊时:*全科医生必须注重研究“病人”范畴的理由：发展一种同时注重病人与疾病的综合性、整体性临床服务模式，是家庭医学面临的严峻挑战个体化病人管理提高病人遵医嘱性争取“最佳平衡状态”提高病人管理质量中医全科医疗的服务，是面向个人、家庭、社区的服务，以整体观念为主导思想，辨证论治为诊治特点，将生物-心理-社会医学模式积极运用到临床，建立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础，维护和促进整体健康为目标，提供长期负责式照顾，连续、综合、便捷的基本卫生服务体系。第一节以个人为中心的服务个人社区中的全体居民健康人病人疾病disease疾患illness患病sickness病人disease（疾病：生物学定位）illness（病患：有不适症状）sickness（患病：社会承认）三者可单独、同时或交替存在就医目的、期望、情感医生显微镜—细胞……disease肉眼—人……illness望远镜—背景……sickness科学+艺术满意胜任（消费者）（服务者）疾病disease在一定致病因素作用下，人体稳定有序的生命活动遭到破坏，出现功能、代谢和形态结构的异常变化，存有生物学上的异常，从而表现为一系列临床症状和体征的生命过程。疾病disease甲骨文中已有“疾”字，并有“目疾”、“足疾”等名称，其涵义就是各该部位出现疼痛；“病”的字义则是人在床上（不能起来,活动受限）。英语中disease一词就是由dis(不)和ease（舒服、安逸）合成的。不是所有的疾病都伴有痛苦不适，如肿瘤的早期、传染病的潜伏期，病人可以毫无不适之感；不是所有的疼痛都是疾病，如儿童出牙、妇女分娩等；所以痛苦只是一种症状，并不是疾病。疾病disease随着医学的发展，人们查明一些症状常由一定的原因引起，这原因在人体内造成特定的病理改变，症状只是这些病理改变基础上出现的形态或功能的变化，这过程有一定的转归（死亡、致残、致畸等），于是人们称这一过程为疾病，对尚未查明原因者则称之为综合征。疾患illness疾病前期机体的不适感，可表现出一定的症状和体征，可能仅仅是心理和社会方面的失调，不一定有生物学意义上的改变，主要依靠个体的自我感觉和判断，即亚健康状态。患病sickness一种社会地位和状态，即被他人认可处于不健康的状态，如真正处于疾病、疾患状态的人，或因为某种原因“诈病”需要免除社会责任、需要休息或需要医护人员照顾的人。诈病：健康人为达到某种目的而伪装疾病。为了逃避外界某种不利于个人的情境，摆脱某种责任或获得某种个人利益，故意模拟或夸大躯体或精神障碍或伤残的行为。以个人为中心的服务多为机体在内外环境的多种因素相互作用下出现的整体失衡、阴阳失调、气血津液代谢失常等反应。以个人为中心的服务《素问·疏五过论》“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主。从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”以个人为中心的服务中医全科医疗服务特征：整体性和个性化相融。多从生物-心理-社会角度来考虑和解决个人健康问题；诊疗上以问题为目标；强调在整体观念的指导下，采用适宜技术，直觉领悟，司外揣内，揆度奇恒，辨证求因，审因论治。以个人为中心的服务审因时，除了了解发病过程中可能作为致病因素的客观条件外，还要运用接诊技巧，全面收集症状、体征，系统地了解个人背景资料，多从病人期望与需求角度分析病人的就医原因，以期更利于健康维护。以个人为中心的服务一、了解背景资料二、分析求医因素三、理解病人期望四、尊重人的需要五、采取适宜技术六、开展个体化、整体性服务一、了解背景资料完整的背景1、个人背景2、个人所在家庭的背景3、家庭所处的社区背景4、社区的社会背景生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学生物医学从系统理论看人类生命及其研究1、个人背景性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、籍贯、文化修养、爱好、政治地位、经济状况、价值观念、宗教信仰、人际关系、社会支持网络、性格、气质、能力、抱负、潜意识矛盾、生活挫折、防御机制和社会适应状况。社会支持网络是“将三个或更多的人有目的地连接起来,并将他们之间建立关系及连锁反应”。大都由具有相当密切的关系和一定信任程度的人所组成。2、家庭背景家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家庭资源、家庭角色、家庭关系、家庭交往方式；地理位置、居住条件、主要生活方式等3、社区影响健康的因素社区的社会制度、政治和经济状况、种族、文化、习俗、宗教信仰；社区自然环境、社区资源、社区功能、社区服务网络、社区意识、社区关系、社区的影响力。二、分析求医因素就诊原因：不仅仅是疾病的严重性；更涉及病人对症状的理解；功能障碍对病人的影响和意义。主动求医型被动求医型出现症状后：30%~40%，不理会；30%~40%，采取自我保健措施；10%~20%，征询亲戚朋友的意见或寻求民俗治疗；5%~20%，寻求专业性的医疗服务。促使病人就诊的原因McWhinney《超越诊断》躯体方面的不适超过了忍受的程度；心理上的焦虑达到了极限；出现信号行为；症状和体征出于管理上的原因；（就业前体检、病假条、医疗证明、民事纠纷）促使病人就诊的原因机会性就医；周期性健康检查或预防、保健的目的；随访生物学原因，心理性原因、社会原因。病人就诊的3个主要期望（1）需要医生为其解决病痛（2）需要医生提供其他方面的帮助：如开假条、诊断证明等（3）要求与医生有相互理解和情感交流影响求医行为的因素病人的疾病因果观；健康信念模式；多层次的需要；患病体验、痛苦感受；相关的家庭因素和社会因素。（一）健康信念模式（二）疾病因果观（三）患病体验（四）患病行为（五）病人角色（一）健康信念模式病人在其自定义健康概念的基础上反映出来的对自身健康的关心程度，主要涉及求医行为的价值和可能性。影响因素对疾病威胁的感受对保健行为带来的利益的认识（一）健康信念模式影响以上个体化影响因素的因素--来自社会与自然等修正因素：年龄、性别、种族等人口学特性影响；人格、社会地位、同辈及相关团体压力等社会心理因素影响；医生、家人或同事的告诫及宣传媒介的诱导等他人行动的提示；以前与疾病的接触经验和获得的知识等建构因素影响。（一）健康信念模式全科医生要了解病人对自身健康的关心程度，及其对有关疾病的严重程度和易感性等问题的认识程度。健康信念模式还会影响：病人对其医嘱的顺从性；病人与医生的合作程度；病人对疾病的焦虑程度和应对方式。（一）健康信念模式中医健康文化氛围儒家、道家、释家健康的相对性设定目标时，必须衡量每一个病人的客观需要和主观愿望，以便清楚地确定切实可行的、特定的、医患双方都同意的健康目标，鼓励病人尝试达到其最佳健康状态的机会。（二）疾病因果观病人对自身疾病的因果看法，是病人解释自身健康问题的理论依据，受个人文化、家庭、宗教和社会背景等因素的影响。产生相应的求医动机和求医行为。不健康的疾病因果观，可能导致病人过度求医、或拒绝求医等不良就医行为。（二）疾病因果观改变与重建全科医生在了解个人因果观的基础上，对个人作详细的解释，争取在疾病因果观上与个人取得一致，减少不健康的就医行为。与个人讨论主要问题：病因、时间、严重性、预后、影响、担忧和治疗，从而了解病人的疾病因果观；（二）疾病因果观量变到质变在各类传媒的宣传；社区广泛而持久的公共卫生教育；医生家人正确的疾病因果观的影响。中医全科医疗服务：从个人、家庭、社区入手，真正体现六位一体的服务。预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育（三）患病体验指病人经历某种疾病时的主观感受。社会学角度，分析患病过程，十个时期：觉察到一些不连续的身体功能障碍；感觉到一些不连续的疾病症状；尝试某种形式的自我保健；利用家庭内可得到的内部资源；利用某些非专业的外部资源；求助于职业性非医疗资源；求助于医生；诊断与评估；制定和实施处理计划；治愈或成为慢性疾病或死亡。患病体验主要表现为：七个方面：精神与躯体的分离感；孤独感与无助感；孤独、依赖、悲哀、愤怒、内疚和自责；恐惧感和焦虑感；对健康充满羡慕；实施健康教育的最好时机疾患可以损害理性的本能并容易被激怒；医生要理解和容忍失去时间变化的感觉；拒绝接受症状并由此产生紧张心理。不利于适应带病生存的状态。痛苦：肉体、精神、道德。医生的承诺：对病人的痛苦保持敏感并表示同情和支持。（四）患病行为被确诊为疾病时，他在社会上扮演了病人角色，出现相应的疾患行为。疾患对病人生活的影响：危及躯体功能甚至生命，威胁集体的完整性；搅乱生活规律或正常生活受到限制；造成了经济拮据或社会地位的改变；导致某些关系受到威胁或破裂；威胁个人的生命；导致生活意义的丢失；打断重大人生计划。（五）病人角色指从常态的社会人群中分离出来的，处于病患状态中，有求医行为和治疗行为的社会角色。社会身份和角色改变，表现出与病人角色相符合的行为，从而具有一定的特殊义务和权利。（六）病人的权利和义务1、解除或部分解除病人在健康状态时的社会责任和权利。社会人的基本权利；2、受到社会的尊重和理解的权利；病人的社会人格