以家庭为单位的卫生服务(3)

第三章以家庭为单位的卫生服务虽然也包括把家庭的所有成员都作为服务对象，但更重要的含义是：要在家庭的背景上来了解个人的健康问题。第一节概述一.家庭的定义、结构与功能一、家庭的定义、特征、类型、结构与功能定义是由婚姻、血缘和收养关系为基础组成的，由法律、习俗和伦理固定下来的社会生活的基本单位。特征行为共同性包括健康行为和医疗行为的共同性。角色稳定性家庭关系基本上是一种终生关系。关系情感性情感联系类型是指家庭中成员的构成及其相互作用、相互影响的状态，以及由这种状态形成的相对稳定的联系方式。核心家庭父母+未婚子女、无子女夫妇、养父母+养子女规模小、关系单纯；内部资源有限主干家庭父母+一对已婚子女（+其他未婚子女）联合家庭父母+二对或以上已婚子女（+其他未婚子女）其他家庭：单身、单亲权力结构传统权威型工具权威型分享权威型：现代社会所推崇感情权威型功能生殖和性需要的调节功能抚养和赡养功能社会化功能情感交流功能经济功能健康保护功能休息娱乐功能家庭生活周期、家庭资源与危机一、家庭生活周期定义反映一个家庭从形成到解体呈循环运动过程的范畴，划分为形成、扩展、稳定、收缩、空巢与解体6个阶段。美国学者Duvall把家庭生活周期分为8个阶段形成第一阶段：平均两年的新婚期面临的主要问题：①双方互相适应及沟通②适应新的亲戚关系③准备承担父母角色第二阶段：两年半，老大出生至两岁半面临的主要问题：①父母角色的适应②经济压力增加③生活节律变化④母亲的产后恢复⑤养育和照顾幼儿第三阶段：三年半，属[混乱期]家中小孩均为学龄前，老大两岁半至六岁面临的主要问题：儿童的身心发展问题及安全保护问题扩展第四阶段：七年，有学龄中的小孩，老大六到十三岁面临的主要问题：儿童的身心发展、学业问题，青春期卫生，性教育问题第五阶段：七年，有青少年阶段小孩，老大十三到二十岁面临的主要问题：青少年的教育与沟通，性教育与异性的交往、恋爱稳定收缩第六阶段：八年，俗称[发射中心期]，孩子陆续离开家庭面临的主要问题：成人间的关系，父母感到孤独，应发展自己的社交及多种兴趣空巢第七阶段：十五年，俗称[中年危机期]，所有孩子离家面临的主要问题：恢复仅夫妻二人的生活，计划退休后的生活解体第八阶段：十到十五年，退休到死亡面临的主要问题：经济及生活的依赖性高，各种老年性疾病，衰老丧偶死亡家庭生命周期•1.结婚无孩阶段•2.生育阶段•3.离巢阶段•4.空巢阶段•5.鳏寡阶段第二节家庭与健康一、家庭对健康和疾病的影响（一）遗传的影响家族遗传病、母亲孕期的影响全科医生应知道适时将易感家庭转给有关专家。（二）对儿童发育及社会化的影响个人身心发展的最重要阶段大多数是在家庭内完成的，有研究表明家庭结构和功能的紊乱和儿童的躯体、行为方面的疾病有密切关系。Miller对1000多个婴儿的家庭进行长期的追踪研究，结论对全科医生有重要意义。①所有年龄组，下呼吸道感染的发病率和严重性明显与不利的家庭因素有关。②肠道感染和链球菌感染明显与不良的居家环境、过分拥挤和母亲照顾不周有关。③意外事件的发生明显与不利的家庭因素有关。（三）对疾病传播的影响多见于感染性疾病（四）对成人发病率和死亡率的影响很多疾病发生前都伴有生活压力事件的增多（五）对疾病恢复的影响家庭的支持对各种疾病的治疗和康复有很大的影响。（六）对求医、遵医行为、生活习惯与方式的影响二、家庭对健康影响的可能机制（一）直接影响心理和生理的途径（二）影响行为的途径健康相关行为的好坏突发事件不良行为相互影响和相互联系二.疾病对家庭功能的影响•1.影响家庭的稳定性、完整性和亲和力•2.对子女的影响第三节家庭保健•医院与家庭卫生服务的转换•（一）以医院为中心的卫生服务与家庭为单位的服务的区别医院为中心以家庭为单位环境不熟悉熟悉独立性依赖的独立自主时间医生时间很紧要很充裕沟通缺乏交流开放轻松的交流自由度低高（二）原则1、贯穿三级预防的思想需家庭参与的预防事项一级预防：①生活方式相关疾病②健康维护：免疫接种、健康检查③家庭生活教育二级预防：①鼓励病人及时就医②监督病人遵医嘱三级预防：①慢性病成员：督促遵医嘱②对慢性病成员给家庭带来的变化，全家人作出相应的调适③对家人患重病或临终带来的家庭危机作出调适2、重视家庭化服务3、采取综合措施4、强调适宜技术（三）家庭保健计划1、建立个人和家庭健康档案2、家庭评估：类型、适应症3、制订家庭保健计划4、实施家庭保健计划结束后对效果全面评估特征评估：一般性特征需求评估：结构、功能、生活周期、疾病资源评估：序号适应症序号适应症1频繁的急性发病8儿童行为问题2慢性退行性疾病9婚姻问题3常主诉身体不适10有住院病人4遵医行为不良11恶性肿瘤等绝症5精神疾患12怀孕6滥用药物及酗酒13遗传病咨询7肥胖症14过度利用医疗服务家庭评估的常见适应症（四）家庭咨询是通过人际交往和人际关系而完成的一种帮助、教育和增长过程。1、内容⑴遗传学咨询⑵婚姻咨询⑶其他关系问题⑷家庭生活问题⑸子女教育问题⑹患病成员的家庭照顾问题2、家庭咨询者应具备的条件⑴良好的个人品质坦城纯正，设身处地地理解、尊重对方，保持客观中立性。⑵丰富的知识⑶娴熟的技能⑷丰富的个人和家庭生活经验3、家庭咨询的作用⑴教育针对所有家庭成员。教育必须在没有严重的功能障碍或家庭成员间的交往没有问题时，才能在解决家庭危机的过程中产生关键性的作用。⑵预防通过超前的教育来产生，预防问题的发生，使家庭提前作好应付准备，到时不致出现家庭危机。⑶支持是家庭咨询的核心功能，处于危机阶段的家庭最需要的帮助就是有效的支持（五）家庭治疗包括家庭咨询的所有内容，但比家庭咨询更广泛、更全面。更着重于家庭成员间相互作用方式的重新形成过程，着重于帮助家庭解决成员之间的某些抵触。本质上是一种综合性的家庭关系治疗，治疗者通过采取有效的干预措施，使家庭建立新型的相互作用方式。1、家庭缓冲三角家庭紧张关系的焦点从当事人转移到第三者身上，这种倾向使家庭紧张关系在家庭中形成一种三角结构，这是家庭解决自身关系问题的一种结构形式。这种三角结构通常是无效的应付机制，暂时性的。这种结构是否有效，也取决于第三者的缓解能力，若没有能力，则往往成为受害者。2、家庭治疗三角家庭在遭遇关系紧张时，另一个倾向是家庭之外寻找第三者。全科医生作为家庭寻找的第三者，与家庭建立了一种有效的、立体的治疗三角。治疗三角缓冲三角家庭家庭治疗者第三者3、家庭治疗的基本框架⑴会谈核心，既可诊断，又可治疗。第一次会谈分别与每个成员私下交谈。第二次直接与成员讨论问题，并传达成员之间不能直接表达的思想和情感。第三次采用家庭会议的形式，协商解决的方法，提出解决计划。⑵观察①家庭环境②感情气氛③成员的角色扮演情况④资源的利用方式⑤共同作出决定的难易程度。⑶评估利用一些评估工具，来对家庭问题作出临床判断：性质、原因、影响因素。⑷干预治疗者与家庭共同制订一个计划，①加强角色澄清让一个家庭成员暂时承担他所不能理解的某一角色的责任，然后谈论体验。②扩大对资源的利用耗竭型、资源利用障碍帮助家庭联络资源，有效地利用③改善适应技能④改变老的交往方式，加强民主原则⑤干预效果评价二、家庭环境和家庭资源（一）家庭内资源为维持家庭的基本功能，应付压力事件或危机状态的各种物质和精神上的支持。经济支持维护支持医疗支持爱的支持信息和教育结构支持（二）、家庭外资源社会资源文化资源宗教资源经济资源教育资源环境资源医疗资源三、家庭危机（一）家庭压力事件家庭在发展过程中出现的威胁家庭完整性和家庭的生存、发展的因素。家庭生活事件：离婚、丧偶等个人生活事件：疾病、生活环境改变等工作生活事件：失业、退休等经济生活事件：（二）家庭危机出现压力通过调适恢复病态调适病态平衡危机常见原因一般情况异常情况家庭成员增加结婚、孩子出生意外怀孕、继父母兄弟姐妹加入家庭成员减少家人住院、死亡子女离家出走、离婚、家人猝死、意外死亡不道德事件违反社会/社区/家庭的酗酒、吸毒、的规范对配偶不忠地位改变搬家、转学、工作地位失业、失学、患病失去工作能力（三）家庭生活周期评估确定需要保健的重点（四）家庭资源评估家庭内资源可用问卷法家庭外资源可用ECO-MAP图，调查家庭外资源有关成分的有无、多少、与家庭的联系强度，然后归类汇总。（六）家庭访视1、家访的价值⑴了解到客观、真实的家庭、个人背景资料⑵为病人制订更合理有效的治疗和干预方案⑶加强对一些特殊患者的照顾⑷促进医护人员与病人之间的良好关系2、家访的种类评估性连续照顾性急诊性3、家访的适应症⑴急症病人⑵行动不便，长期困于家中的病人⑶心理社会问题病人和不明原因地不遵医嘱的病人⑷新成为服务对象、患多种慢性病的病人⑸有新生儿的家庭⑹临终病人及家庭⑺家庭评估⑻家庭咨询和治疗4、优先家访的病例⑴需要进一步观察症状和体征的病人⑵刚刚出院的病人⑶久治不愈的慢性病人。⑷错过预约七天以上的慢性病人。⑸登记在案的高危人群。5、家访的程序⑴确定家访的目的。⑵携带家访卡，制订家访计划。⑶把家访时间通知家庭。⑷携带有关的资料和工具。⑸家庭访视报告的书写。围绕一个主题的几次家访全部完成后，展示完整的资料；分析和评价；治疗的效果和预后；分析家庭关系及相互作用；解决问题的方法（总结服务的成败与经验）6、家访的艺术⑴必须是很有必要时才进行，要有明确的目的，产生一定的效果。⑵选择合适的时间。⑶开门见山，说明来意。⑷严格控制家访的时间。⑸不能表现出对某一成员特别亲热。⑹结束前有一个简短的总结，告知本次家访的结果。7、家庭病床定期上门为病人治疗⑴作用①弥补了专业医疗机构病床的相对不足。②降低医疗费用。③避免住院中的交叉感染。④有利于患者保持良好的心情。⑵服务项目①静脉点滴，肌肉和静脉注射；②外科换药；③取化验标本；④心电图检查；⑤B超检查；⑥喷雾吸入治疗；⑦小型理疗；⑧针灸和按摩（七）签约意味着社区卫生服务组织的全科医生和居民通过自愿的原则在社区卫生服务网络框架内签定一个协议。一方是全科医生，另一方是社区居民，第三方是社会医疗保障机构或/和社区卫生服务管理机构，以保障对服务和付费的监督。签约有利于卫生服务的效率和有效性①增强全科医生的责任心。②加强对医生的管理和监督。③改进卫生服务质量。④社区卫生服务医疗机构真正起到“守门人”的作用。以家庭为单位的卫生服务存在的问题1、经济2、观念3、服务能力4.政策指定能力家庭评估是家庭保健的重要组成部分，是根据家庭有关资料对家庭结构、功能、家庭生活周期等作出评价，目的是分析家庭存在的健康和疾病问题，所具备的资源，为促进家庭健康提供理论依据。（一）家庭结构评估家系图（家族谱）：描述家庭成员之间的关系、家庭健康史、家庭成员有无家族性遗传病。（二）家庭功能评估家庭圈、APGAR量表反映家庭成员主观上对自己及其他成员的认识，对家庭的满意度。AA高血压76慢支73冠心病78意外事故564643家务，小学抑郁失眠9，小学生逃学，不合群18，大学生21高中工人45，干部，大学，血压高1、家庭圈MPFSMPFB2、APGAR量表（家庭关怀指数）反映了个别成员对家庭功能的主观满意度。适合在基层工作中使用。简易APGAR问卷的名称和含义适应度(Adaptation)：家庭遭遇危机时，利用家庭内外资源解决问题的能力合作度(Partnership)：家庭成员分担责任和共同作出决定的程度成熟度(Growth)：家庭成员通过互相支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度情感度(Affection)：家庭成员间相爱的程度合作度(Resolve)：家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度。维度问题经常这样有时这样几乎很少适应度当我遇到困难时，可以从家人处得到满意得帮助合作度我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式成熟度当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持情感度亲密度我很满意家人对我表达情感的方式和对我情绪的反应我很满意家人与我共度时光的方式7-10分：家庭功能良好4-6分：中度障碍0-3分：严重障碍医疗1、护士2、家庭医生社会1、扩展家庭2、社区领导家庭文化宗教教育经济