儿童弱视防治技术服务规范

儿童弱视防治技术服务规范全国弱视斜视防治中心主任郭静秋教授弱视是儿童发育过程中的常见病，发病率约为3%-8%，弱视的主要原因包括斜视、屈光参差、高度屈光不正、单眼形觉剥夺。弱视的本质是双眼视觉发育紊乱，不仅单眼或双眼矫正视力低于正常，而且没有完善的立体视，甚至是立体视盲。弱视治疗效果与年龄有密切关系，年龄越小，疗效越好。此外，弱视治疗与弱视性质、程度、注视性质密切相关。发病早，治疗晚，程度重、旁中心注视者疗程长，预后差，12岁以后治疗基本无效。因此，加强弱视知识的宣传教育对预防和治疗弱视，缩短疗程，提高治愈率具有重要作用。一、弱视预防1.广泛进行宣传教育，使家长及幼儿工作者了解有关弱视防治知识，以便早期发现，及时治疗。2.应定期为儿童检查视力，一般六个月检查一次。对有弱视、斜视和屈光不正家族史的儿童更应及时进行检查。发现斜视或注视姿势异常者，要及时检查治疗。3.视觉发育10岁前儿童为敏感期，3岁前为儿童关键期。视力检查1岁半以前用选择观看法，1岁半至3岁儿童用点视力表检查仪检查，3岁以上儿童年用儿童视力表或国标标准视力表检查。发现双眼视力相差≥2行或双眼视力均低于正常时应及时就医。二、弱视诊断定义：眼部无明显器质性病变，远视力经矫正≤0.8者诊断为弱视。6岁以下的儿童，在诊断时需注意年龄因素。屈光度≤+2.25D，矫正视力低于0.9但双眼视力相等或近似为可疑弱视，列为观察对象。6个月后视力仍无明显提高者诊断为弱视。临床分度1、轻度弱视：矫正视力为0.8-0.62、中度弱视：矫正视力为0.5-0.23、重度弱视：矫正视力为≤0.1临床分类1.斜视性弱视：弱视眼有斜视或曾经有过斜视。2.屈光参差性弱视：两眼屈光度之差，球镜≥1.50D或柱镜≥1.0D；3.屈光不正性弱视：没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正，尤其为双侧性高度远视和高度散光。双眼矫正视力相等或近似。远视≥3.0D，近视≥6.0D，散光≥2.0D；4.形觉剥夺性弱视：在婴幼儿期因屈光间质混浊、上睑下垂遮盖全瞳孔，不适当地遮盖一眼引起的视功能发育障碍。屈光检查1、12岁以上用0.5-1%的阿托品眼药膏；2、12岁以下用2%后马托品或托品酰胺（托吡卡胺）。有内斜视者首次验光仍须用阿托品散瞳。散瞳次数：1.阿托品眼药：验光前用3天，每日3次涂两眼；2.2%后马托品眼药膏：可用于验光前日使用5次，如用溶液，可在验光当时点眼，每5分钟一次，共5-6次。3.0.5%托品酰胺：于验光时每5分钟点一次，共4-6次。（五）其它检查每个病人都须先做一般眼科检查。1.散瞳后仔细检查眼底及注视性质。2.有内斜视的病人还应检查睫状肌麻痹后眼位的改变。如果散瞳后内斜视斜度减小，甚至完全消除呈正位，则提示为部分调节性或完全调节性内斜视。三、弱视治疗弱视应尽早治疗，疗效与发病年龄和治疗开始年龄有关。弱视愈后可能复发。所以，早期发现，早期治疗，治愈后仍需追踪观察2-3年，甚至更长时间。（一）屈光矫正的配镜原则治疗弱视，多数弱视患者首先需要配戴矫正眼镜。1、内斜视（1）首次配镜远视要充分矫正；（2）配镜后要定期复查视力；（3）每半年至1年重新散瞳验光1次。调节性内斜视在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低正球镜度数。（4）部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光时也应适当减少远视度数，避免出现调节麻痹。2、外斜视（1）学龄前儿童，远视力屈光不正≤+2.50D则不需配镜。超过+2.50D时以获得最好矫正视力较低度数矫正，但一般减少量不超过三分之一。（2）如果屈光不正为近视性，按散瞳验光结果给镜。3、无斜视按验光结果每1屈光度（D）减去四分之一至三分之一，以矫正视力最佳为原则。4、散光度原则不予增减。按实际结果开处方。对高度散光，可酌情减量。以上第2，3两类情况也应半年至1年验光1次，根据屈光的变化换镜。（二）遮盖疗法1、常规遮盖（1）为治疗弱视的首选方法，适合中心注视或旁中心注视病人。（2）遮盖健眼，强迫弱视眼注视。（3）为避免遮盖眼视力下降，可每周放开1天。2岁以下儿童应每3天放开1天。（4）学龄儿童每月复查一次。学龄前儿童每2周复查一次。（5）弱视眼治愈后应巩固三至六个月，然后改为部分遮盖，逐渐去除遮盖。（6）辅助治疗：根据年龄和弱视眼视力，让病人用弱视眼做精细工作，如描图，穿珠子、穿针等，以促进提高视力。(7)遮盖后病人常有心理压力，应向其周围人解释清楚，协助病人认真完成治疗。遮盖治疗过程中必须定期复查，警惕健眼由于遮盖出现视力下降。如果健眼视力下降及时停止遮盖，一般1-2周即可恢复。2、部分时间遮盖部分时间遮盖是根据病情选用1小时，2小时或4小时不等，遮盖健眼以提高弱视的中心视力。主要用于以下几种情况：（1）3岁以下儿童，开始弱视治疗时，为避免出现因遮盖健眼导致遮盖性弱视，可选部分时间遮盖。（2）经治疗，弱视眼视力追上健眼，即双眼视力平行或接近时，可改为部分时间遮盖，以巩固疗效、避免复发。通常需要半年或更多时间。（3）治愈后，弱视复发，选用部分时间遮盖可达到再次治愈的效果。如用部分时间遮盖1-2个月效果不显著，则应改为严格的全天遮盖。3、不完全遮盖（1）用半透明材料贴在健眼镜片上，使健眼矫正视力低于弱视眼2行或2行以上。（2）可用于无斜视的弱视眼视力已明显恢复的病人，促进双眼视功能建立。（3）亦可用于巩固疗效或复发的病人。（三）视觉刺激疗法视觉刺激疗法，又称为视觉生理基础疗法。它是使用CAM视刺激仪治疗弱视的。人们在视觉电生理检查中发现，大脑是皮层中枢对空间频率有高度的对比敏感性。空间频率越高，越能刺激视皮层重枢细胞，使其活动反映增强。由于空间频率的高低代表着视功能的高低，所以与弱视关系密切。CAM视刺激仪，用不同频率的黑白条栅做视刺激源，使弱视眼在各个方位上既受到不同空间频率的刺激，又受到有对比度的光栅刺激，使视中枢细胞增强发育并提高视力。视刺激疗法使用于中心注视的中轻度弱视儿童的治疗。对于双眼屈光不正性弱视儿童疗效更好。在使用CAM视刺激仪前，首先要弱视眼黑白条栅的频率，条栅从细到粗，以刚能分辨出的条栅频率进行治疗。随着视力的提高，再更换更高频率的条栅。治疗时要求患儿遮盖健眼，用彩水笔描图，每天一次，每次7分钟，要求患儿描图时注意力集中，周围环境保持安静；并注意换画片以提高弱视儿童的兴趣。（四）后象疗法后象镜的光源中心有一个小圆形黑色片，遮住黄斑中心凹3º范围内的视网膜，造成强光眩耀黄斑中心凹3º以外的视网膜，使该区或内异位注视点超限抑制，相对地可逐渐提高中心凹的注视能力，使非中心注视逐步转移为中心注视。治疗时遮盖健眼，将后象镜中心之黑点对准弱视眼中心凹，用强光眩濯照射周围的视网膜30-60秒。再令患儿注视0.5米处的“十”字屏中心30分钟左右，每天一次。如果操作准确，患儿可诉说中央区亮、周围暗，即阳性后象。如果患儿诉说中央区暗周围亮，则为阴性后象，说明操作不准,后象镜中心黑点反对准了异位注视点,强光反眩耀了中心凹.正常人阳性后象可持续30秒以上,弱视程度愈深,阳性后象持续后象愈短.家庭后象使用的后象灯,它是在150瓦乳白灯泡前面装有一直径4厘米的黑色圆板,圆板中心有一直径5毫米的黄色视标.让患儿坐在灯前30厘米处,遮盖健眼,用弱视眼注视灯泡前黑色圆板中心的黄色视标,约30—60秒钟.阳性后象出现后,令患儿注视5米远处的单个视标,同时打开闪烁灯以延长后象.每天一次,每次30分钟.后象疗法使用于非中心注视的弱视儿童.（五）氦氖激光治疗小功率氦氖激光可用于治疗弱视,小功率激光对视网膜等组织不会造成损害.由于氦氖激光的波长是632.8nm,为红色光,而视网膜中心凹锥体细胞对640nm的红色光最为敏感.激光照射后,黄斑部锥体细胞可产生热效应和生物化学效应等,改善局部血液循环和新陈代谢,增强锥体细胞活力,从而使视力提高.氦氖激光治疗儿童弱视时,一般用0.4-1.2毫瓦的输入功率,光源距离眼球30厘米,每次照射时间为3分钟,每日一次连续照射二十次,休息3—5天.三个月为一个疗程.治疗期间可以配合精细目力训练、CAM训练，以增强疗效.氦氖激光疗法适用于各类弱视治疗。（六）光刷疗法光刷治疗仪是基于瞬间海丁格氏刷效应.当治疗者通过一块旋转的蓝色偏光玻璃板,注视强光时,可以持续看到刷状效应.光刷效应只出现在黄斑中心凹上,因为中心凹是视觉最敏感区.光刷疗法既可用于旁中心注视弱视眼的治疗,也可用于异常视网膜对应的治疗,临床有效率可达50%--70%.光刷治疗首先用同心圆画片,令患儿注视画片,先使其看到光刷效应:光刷颜色比周围背景略深,呈紫蓝色，并且在慢慢地旋转。由于整个视场的背景是兰色，所以患儿能看到“光刷”后，可逐渐缩小可变光栏直经，强迫弱视眼从旁中心注视逐步转移到相对中心注视，直至中心注视。当患儿能在同心圆画片和圆圈内看到“光刷现象”时，说明其注视点已移动到黄斑部3º以内。这时可改用飞机画片，患儿仪可能看到飞机螺旋桨在转动，其注视点已移到中心凹。由于患儿对飞机螺旋桨转动的注视兴趣提高，可以提高与巩固疗效/光刷疗法每次单眼固视10—15分钟、每周2—3次，10次为一疗程。一般训练三个月，大部分儿童能够取得满意疗效。（七）红光疗法红光弱视治疗,是一种比较简便、可靠、有效的方法。红光弱视治疗仪是在红色滤光胶片的基础上研制的.由于视网膜黄斑部中心凹仅含锥体细胞,密度又最高.渐向视网膜周边部移行,锥体细胞的密度逐渐减少,杆体细胞则逐渐增多.其中锥体细胞对红光很敏感,所以脉冲红光只刺激锥体细胞,使之兴奋,中心凹又占绝对优势,从而达到弱视眼中心注视与提高视力的目的.此种方法适用于各种非中心注视的弱视儿童,也使用于中心注视的弱视儿童.治疗方法为每天照射3次,每次15分钟,三个月为一疗程.治疗期间可采用常规遮盖疗法配合,以提高疗效.（八）三棱镜疗法三棱镜是用有机玻璃或光学玻璃制成。三棱镜是由两个不平行的平面组成，一侧相交，称为三棱镜的尖端，另一侧为三棱镜基底（图17）.通过三棱镜的光线，向基底方向折射；但透过三棱镜观察物体向三棱镜尖端方向移位。三棱镜的定度方法为：光线为1米远处每移位1厘米，为一个三棱镜度数，记为1△。我们测定斜视儿童的斜视角，它的度数可以与三棱镜度数互换，即1°=1.75△.三棱镜疗法适用于旁中心注视的弱视儿童，尤其是斜视性弱视儿童。它有帮助重建中心凹的能力，纠正旁中心注视。在使用三棱镜疗法时，先查找异位注视点的位置，然后根据异位注视点与中心凹的位置关系，确定三棱镜度数和基底在镜架上的方向，使三棱镜片戴在弱视眼上，光线正好屈折到中心凹上。三棱镜疗法对于伴有眼球震颤和异常视网膜对应的弱视儿童，也有一定的疗效。（九）其它治疗方法1、压抑疗法（光学药物疗法）适用于不接受遮盖治疗的儿童。2、药物治疗。左旋多巴类药物能改善视功能神经元活性，提高眼视力。3,同视机法。用于（十）有斜视的弱视病人应在弱视治愈后及时手术矫正眼位。弱视治愈前矫正斜视，矫正效果不稳定，斜视易复发。部分斜视性弱视病人，经正规弱视治疗后，视力虽未达正常，但双眼视力平衡，也可先行斜视矫正术，术后再辅以正规弱视治疗。陕西华亚医疗器械有限公司李东原13991867242029-87794080业务QQ：330503977